Morning Report

Identitas Pasien

• Nama : Ny.D
• Usia : 38 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Krajan, Janti, Slahung, Ponorogo
• Pekerjaan : IRT
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Tgl Kunjungan : 3 April 2019
ANAMNESIS

• Keluhan Utama : nyeri pinggang

• Riwayat Penyakit Sekarang :
nyeri pinggang sejak 4 hari yll, nyeri terus menerus, menjalar
sampai kaki dan kadang sampai ke punggung, nyeri saat bangun dari
tidur dan ketika berjalan, nyeri sedikit berkurang ketika berbaring,
nyeri kepala +, terasa kaku sampai bahu, sering membungkuk ketika
sedang beraktifitas, sebelumnya demam (-), riwayat jatuh (-), mual
(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat post trauma disangkal
• HT dan DM disangkal
• Riwayat Pengobatan: sudah berobat ke dokter hanya diberi anti
nyeri tapi tidak berkurang
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang sakit seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK

• GCS : E4 V5 M6
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 70x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu: 36C
STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : sedang

• Kesadaran : compos mentis
• Kepala-Leher : dbn
• Thorax:
• Pulmo : simetris, ves +/+, Rh -/-, wheezing -/-
• Cor : S1S2 tunggal reguler

• Abdomen : soefl, nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal

• Ekstremitas: akral hangat kering merah, oedem (-)
Status Neurologis
• Kepala : pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
• Leher : kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-)
• Ekstremitas atas
• Kekuatan 5 5
• Reflek fisiologis + +
• Reflek Patologis - -
• Sensibilitas dbn dbn
• Ekstremitas bawah
• Kekuatan 5 5
• Reflek fisiologis + +
• Reflek Patologis - -
• Sensibilitas dbn dbn
• Pemeriksaan Khusus
• Lasegue : (+/+)
• Braggard : (+/+)
• Patrick : (+/+)
• Kontra patrick : (+/+)
DIAGNOSIS KASUS

• Diagnosis Klinis: Low Back Pain

• Diagnosis Topis: radiks nervus spinalis
• Diagnosis Etiologis: susp. Hernia Nukleus Pulposus
PLANNING

• Foto Lumbosacral
TATALAKSANA

Advice dr.Muchtar, Sp.S

• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Tramadol 2x1
• Inj. Mecobalamin 2x1
• Inj metilprednisolon 2x125mg
• P.O Na Diclofenac 2x50mg
• P.O Amitriptilin 2x1/2 tab
• P.O Pregabalin 2x75mg
MONITORING

• Keluhan subjektif