W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
instr • IT
um en 24 - 25 April 2018
7
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL
data dan informasi untuk mendukung informasi yg meliputi IAK, IAM, ISKP 5 TS
asuhan pasien, manajemen RS, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap 0 TT
pengkajian praktik profesional serta PPK
program PMKP secara menyeluruh W
(D,W) • Komite PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar RS (12 indikator kemkes melalui sismadak) 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- 0 TT
undangan. (D,W) W Komite PMKP
e 8
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
3. Interpretasi data
W • Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
5 TS
menindaklanjuti hasil analisis data W Direktur 0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
W • Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• S taf S IM -RS
instrum en 24 -25 Apr il20 18 21
Indikator mutu DIBANDINGKAN Metode statistik.
• Didlm RS/tren Runchart, Control
• Nasional, • Dng rs lain Chart, Pareto dan bar
• Prioritas RS • Dng standar diagram
• Dng praktik
• Unit terbaik
Pengumpulan
data Analisis data Laporan
Standarisasi :
- Obat Standarisasi Kendali mutu &
PPK - CP biaya biaya
-Pem penunjang
- LOS
– Run charts
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts
25
ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data
yang dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan
• Control chart merupakan cara analisa hasil yang lebih rumit dan
memerlukan data lebih banyak
• Digunakan untuk
• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila ide-2
perubahan untuk perbaikan diuji
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Run chart merupakan suatu alat untuk process improvement yang sederhana, kuat, dan
mudah digunakan.
• Run chart menampilkan data yang diamati dalam urutan waktu. Seringkali, data yang
ditampilkan mewakili beberapa aspek output atau kinerja dari manufaktur atau proses
lainnya.
• Proses didefinisikan sebagai serangkaian kegiatan yang mengubah input menjadi output.
Proses perubahan terjadi dari waktu ke waktu. Menentukan apakah perubahan telah terjadi
merupakan suatu hal yang penting untuk proses perbaikan.
• Run chart digunakan untuk menentukan apakah tendensi pusat dari suatu proses
mengalami perubahan atau tidak. Tidak perlu menggunakan perhitungan rumit yang
membosankan maupun software, melainkan hanya mengamati nilai pada sumbu Y dan
waktu pada sumbu X.
• Run chart dapat digunakan untuk mempelajari data pengamatan tren atau pola selama
periode waktu tertentu dan fokus pada perubahan penting dalam proses. Run chart
dapat menentukan apakah suatu proses memiliki penyebab umum atau variasi
penyebab khusus. Hal ini penting karena proses selalu berada pada satu diantara 4
fase berikut:
• Ambang Batas masih dapat di predeksi, walau tidak selalu sesuai harapan
• Ambang Kekacauan tdk dpt dipredeksi, ttp hasil akhir masih sesuai harapan
Max: 6 hours
6
Hours
0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
34
Example: Control Chart
•
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
Persentase
Rates
Counts
Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg
berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Apa saja yang termasuk special cause?
• Setiap kejadian yang memiliki pola yang berulang,
tidak hanya berupa variasi yang acak, dapat
digolongkan menjadi special cause. Para ahli statistic
telah menciptakan beberapa tanda untuk mendeteksi
special cause ini. Yang paling sering digunakan
adalah 4 tanda berikut ini:
• Shift – Kemungkinan proses yang stabil akan menghasilkan sembilan poin berturut-
turut pada sisi yang sama itu sama saja dengan melempar koin dan mendapatkan
„kepala‟ sebanyak sembilan kali berturut-turut. Hal itu mungkin saja, tapi sangat
jarang. Keberadaan sembilan poin berturut-turut pada sisi yang sama dari garis
tengah mengindikasikan sebuah shift pada mean. Ini adalah indikator yang kuat yang
menandakan proses telah berubah dan memerlukan investigasi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Trend – sebuah tren didefinisikan sebagai enam poin yang muncul
berturut-turut, masing-masing lebih tinggi dari poin sebelumnya. Tren
mengindikasikan special cause dengan efek gradual. Carilah
perubahan proses yang mungkin dimulai pada permulaan tren.
M Tu W Th F
44
• 250
Pareto Chart
• 200
• 50
• 0
• 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
45
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak
dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
90
80
70
60
50 Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
100
80
60
40 Asesmen medis
20 Asesmen perawat
0
juli agust sept
okt nov des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DATA MARET 2018
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN Rencana perbaikan
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % 98 % Risk grading
pemeriksaan laboratorium RCA/
investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian label 100 % 100 % -
4. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 % 100 % -
5. Operasi eleKtif tidak menggu nakan antibiotika 100 % 60 % Lakukan
profilaksis RCA,/Diagaram fish
bone shg diketahui
akar penyebab ke tdk
patuh an
Catatan : yang melakukan rencana perbaikan adalah Kepala bidan/divisi dan kepala unit BUKANKomite
Mutu
Integrasi seluruh
Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
Insiden keselamatan
pasien (IKP) • pengumpulan
• pelaporan
Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu
61
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik
yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media
lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien
dan keakuratan data.
74
• Siapa yang melakukan
Kapan dilakukan :
75
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
100 80 500 217 6000 361
76
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan September 2017
JML PASIEN RI BULAN 900 pasien
OKT 2017
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling misalnya 900 RM
dilakukukan sampling (table) menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
IAK baru
IAM
UPM 2016 86
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan bagaimana
pengumpul data pertama mengkategorikan data
Exclude (B) 4 2
• Total cocok = 12
kedua
• Tidak cocok 5
2 1. Pengumpul Data II yang juga Pengumpul Data Unit Kerja melakukan validasi data
dengan mengumpulkan data dari seluruh atau sampel sumber data yang sama
yang digunakan oleh Pengumpul Data I, dengan panduan kamus, instruksi kerja
dan form pengumpulan data yang sama dengan yang digunakan oleh Pengumpul
Data I.
3 1. Pengumpul Data II melakukan validasi data dengan terlebih dahulu mengkaji data
yang telah dikumpulkan oleh Pengumpul Data I.
Prosedur Validasi Data..(cont)
4 1. Cara menentukan jumlah sumber data yang dinilai oleh Pengumpul Data II adalah
dengan menggunakan metode sampel (tidak seluruh sumber data yang dinilai oleh
Pengumpul Data I), menggunakan rumus:
a. Jika sumber data yang dinilai ≥ 180, sampel minimal untuk validasi data adalah 5% atau
maksimal hingga 50 sampel
b. Jika sumber data < 180, minimal diambil 9 sampel atau,
c. Jika sumber data < 9, semuanya dinilai.
5 1. Pengumpul Data I dan Pengumpul Data II menghitung akurasi atau Frekuensi (%)
kesesuaian data dengan cara:
a. Seluruh data yang dinilai oleh Pengumpul Data II dibandingkan dengan data yang sama
yang dikumpulkan oleh Pengumpul Data I.
b. Elemen data yang dinilai kesesuaiannya adalah Numerator (N), Denominator (D), dan
Kriteria Eksklusi (E).
c. Untuk setiap data, bandingkan apakah data yang dikumpulkan Pengumpul Data I dan
Pengumpul Data II sama-sama menjadi E atau N dan atau D.
Contoh Pembandingan Data
Pengumpul Data Pengumpul Data
NRM Sesuai
I II
1 N N Ya
2 D D Ya
3 D D Ya
4 D N Tdk
5 E D Tdk
6 N N Ya
7 D D Ya
8 N N Ya
5
e. Pada contoh tabel di atas, Frekuensi (%) kesesuaian data dapat dihitung:
6/8:100%=75%
6 1. Jika kesesuaian data ≥ 75%, data dianggap baik dan dianggap tidak ada
ketidaksesuaian.