MANAJEMEN

RISIKO
 BAB I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP )
GAMBARAN UMUM
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah:
1.pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
2.pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data
indikator mutu;
3.pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;
4.pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5.manajemen risiko.
Standar PMKP. 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf
Elemen Penilaian PMKP. 12
1.RS mempunyai program manajemen risiko RS yang meliputi 1) s/d
6) yg ada di Maksud dan Tujuan (R)
2.RS mempunyai daftar risiko di tingkat RS yang sekurang-
kurangnya meliputi risiko yang ada di a) s/d f) yang ada di Maksud
dan
3.RS Tujuan
telah (D,W) strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a)
membuat
s/d f) (D,W)
4.Ada bukti RS telah melakukan failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yg
diprioritaskan (D,W)
5.RS telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak
kegagalan (FMEA) (D, W) 12
Proses2 berisiko yang dapat terjadi pada pasien yg a.l. meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan
• Risiko sebagai akibat kondisi yg sudah lama berlangsung
Dalam menyusun daftar risiko diharapkan RS agar
memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko RS yang
meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada:
a)pasien;
b)staf medis;
c)tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS;
d)fasilitas RS;
e)lingkungan RS; dan
f)bisnis RS. 14
 Berbagai risiko pada
Struktur dan Proses pada bab &standar
 Kelompok Standar Berfokus Pasien :
o Pada bab ARK
 Proses Rujukan
 Pelayanan Intensif
 Discharge Planning termasuk Pemulangan
Pasien
 Transportasi rujukan – pulang
o Pada HPK, AP, PAP, PAB : terkait semua proses
asuhan pasien
o Pada PKPO : Medication error, Insiden
Keselamatan Pasien

19
 Berbagai risiko pada
Struktur dan Proses pada bab & standar

Kelompok Standar Manajemen :

o PMKP, Risiko Data Manajemen & Klinis
o PPI, Risiko Infeksi
o TKRS, Risiko pengelolaan keuangan
o MFK, Risiko lingkungan
o KKS, Risiko terkait kompetensi
o MIRM, Risiko terkait Rekam Medis

20
 Sumber Data Risiko
• Laporan insiden
• Komplain Risiko di tahun
• Survei kepuasan pelanggan yang akan kita
• Survei kepuasan pegawai jalani
• Survei kepuasan peserta didik
• Temuan akreditasi dan SPI
• Capaian indikator medik
• Capaian indikator akreditasi Pengalaman
• Capaian indikator kinerja dan peringatan
• Hasil audit klinis yang ada
• Hasil CMRR
• Hasil pembahasan kasus sulit
• Laporan kegagalan sistem
• Laporan kematian
• Temuan ronde
 Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu
terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat
memberikan pengaruh kepada hasil akhir.

 Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis .
 Risiko klinis adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan
medis maupun layanan lain yang dialami pasien selama di RS.
 Risiko non medis ada yang berupa risiko bagi organisasi maupun
risiko finansial.
 Risiko organisasi : yang berhubungan langsung dengan
komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi
dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian
organisasi.
 Risiko finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol
finansial yang efektif.
 Standar Akreditasi – 548 kata risiko
Standar Risiko
SKP Risiko penyampaian instruksi (verbal) – termasuk serah terima, risiko
terkait hasil kritis, risiko terkait obat dengan kewaspadaan tinggi –
termasuk LASA, risiko infeksi, risiko jatuh
ARK Risiko terkait patient flow, risiko ketidakberlanjutan layanan, risiko
akibat pulang dengan keinginan sendiri, risiko infeksi pada alat
transportasi
HPK Populasi rentan yang perlu mendapatkan perlindungan, pentingnya
informed consent untuk perlindungan dari tindakan berisiko

AP Pengkajian awal – risiko jatuh, risiko nutrisi, pengkajian pra- operasi

sebagai bagian dari manajemen risiko, layanan akhir kehidupan –
risiko penyintas, risiko terkait layanan laboratorium dan radiologi

PAP Populasi risiko tinggi, risiko nutrisi, risiko terkait layanan transplantasi

PAB Risiko terkait layanan sedasi, layanan anestesi, tindakan

pembedahan – pasien berisiko, risiko komplikasi, KTD,
 Standar Akreditasi – 548 kata risiko
Standar Risiko
PKPO Risiko obat dalam daftar obat RS, risiko terkait obat/nutrisi khusus,
risiko medication errors,
PMKP Risiko insiden penting, sentinel, manajemen risiko
TKRS Risiko rantai pasokan barang dan jasa (supply chain), pengelolaan
risiko di layanan populasi khusus, peran PPK dan CP dalam penurunan
risiko, perilaku berisiko – budaya keselamatan, risiko terkait layanan
oleh peserta didik, dan penelitian
MFK Risiko keamanan, keamanan gedung, pra konstruksi, risiko infeksi
akibat konstruksi, kebakaran, bencana, alat kesehatan, dan utilitas
KKS Risiko staf di layanan khusus, tertular pasien, kesehatan kerja,
PPI Risiko infeksi secara umum, terkait alat medis, single use – reuse,
pembuangan limbah, benda tajam, pengelolaan makanan, bangunan,
penyakit menular,
MIRM Risiko akibat ketidakseragaman tata kelola dokumen, integritas
rekam medis, penggunaan singkatan, risiko IT,
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Pencapaian Visi dan • Kebijakan baru BPJS, Kementerian Kesehatan
Misi* • Perubahan pimpinan atau keanggotaan
Capaian indikator* • Perubahan struktur organisasi – Kementerian
Kesehatan
• Terlalu banyak “hidden agenda”
• Tugas tanpa panduan yang jelas
• Kebijakan, SPO, PPK tidak ada atau kadaluarsa
• Tidak ada sistem pemantauan pelaksanaan
Strategi* • Regulasi tanpa ditunjang sumber daya yang memadai
Pengembangan dan • Ancaman virus atau perusak sistem teknologi
Pengelolaan • Ketersediaan penunjang IT yang tidak sejalan dengan
Teknologi Informasi* rencana pengembangan
• Ketersediaan ahli IT di rumah sakit
• Ketidakmampuan users untuk
menerjemahkan
kebutuhan IT
• Penjualan berbagai aplikasi yang tidak sesuai dengan
kebutuhan atau mengancam integritas
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Terlaksananya Rencana • Penilaian risiko tidak ditindaklanjuti
Strategis* • Rencana pengembangan tidak sinergis
Penyusunan dan • Sulitnya koordinasi tim karena tugas yang
Pelaksanaan Rencana multiple
Pengembangan* • Pembagian tugas tidak jelas  tidak ada yang
Penyusunan dan
mengerjakan
Pelaksanaan Program
Kerja (pelayanan)* • Perubahan regulasi dan standar (pemerintah,
Penyusunan dan akreditasi, tuntutan internasional)
Operational*
Pelaksanaan Program • Banyaknya staf yang pensiun dan belum ada
Mutu* perekrutan baru, sedikit yang berminat,
Penurunan atau kualifikasi terlalu tinggi
Pencegahan Insiden
• Efektivitas kerja belum terukur
Keselamatan terhadap
• Pemanfaatan media sosial
Pasien dan Staf
• Masyarakat semakin teredukasi, memiliki
pilihan  terbaik
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Pemeliharaan Alat dan • Bertambahnya usia alat
Sistem Teknologi • Penggunaan alat melebihi kapasitas alat
Informasi • Staf atau pegawai baru yang belum terlatih
• Patensi alat menurun
• Kalibrasi terlambat
• Keamanan integritas teknologi dan akses IT
Program Retensi Pegawai* • Tidak adanya sistem automatis untuk
Financial pengurusan jenjang karir
(Menjaga • Retensi pegawai rendah karena tawaran yang
Aset) lebih menggiurkan di luar
• Budaya menyalahkan yang masih tinggi
• Beban kerja yang semakin tinggi
• Tidak terdistribusinya pekerjaan dengan
merata
• Bekerja tanpa fasilitas dan sistem keamanan
yang memadai
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Financial Ketersediaan dan • Pembayaran klaim BPJS terhambat
(Menjaga Kapasitas Sumber Daya • Penggunaan dana melebihi perencanaan
Aset) • Persaingan layanan
• Perhitungan unit cost tidak relevan
• Kekosongan perbekalan farmasi
• Kekurangan alat medis
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Compliance Kepatuhan terhadap • Tuntutan hukum
(Kepatuhan Undang – Undang* • Desain alat dan ruangan tidak memenuhi
terhadap Kepatuhan terhadap ketentuan regulasi yang berlaku
Hukum dan Peraturan Pemerintah* • Pembangunan gedung tidak sesuai dengan
Peraturan)*
perencanaan dan tidak memenuhi peraturan
yang berlaku di RS
Kepatuhan terhadap • Tugas tanpa panduan yang jelas
Kebijakan dan SPO yang • Kebijakan dan SPO tanpa distribusi dan
ada di RS diseminasi yang jelas
• Staf baru belum sempat mendapatkan
pelatihan atau sertifikat kadaluarsa
• Anggota tim baru tanpa sistem supervisi yang
jelas
• Sistem penilaian kinerja tidak ada
• Tidak adanya umpan balik
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional Kategori Risiko
Reputation* Survei Budaya* • Budaya melapor masih rendah
• Korupsi dan gratifikasi
• Fraud dalam pelayanan
• Staf melanggar peraturan tanpa konsekuensi
Survei Pegawai dan • Tidak adanya sistem medical check up yang
Pelanggan Internal* regular dan sistem dukungan terhadap masalah
kesehatan staf
• Identifikasi risiko kerja dan penyakit akibat kerja
tidak komprehensif  tidak ada tindak lanjut
Survei Kepuasan dan • Pegawai/peserta didik baru – turn over tinggi
Komplain Pelanggan • Tidak adanya sanksi administratif yang tegas bagi
Eksternal (Peserta para pelanggar
Didik dan Pasien)*
• Semakin banyak pasien kelas ekonomi rendah –
kendala untuk berobat
• Semakin banyak pasien kelas ekonomi tinggi –
tuntutan tinggi
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh
Pelayanan Ketersediaan • Kecelakaan teknis – sentinel
Pasien Prosedur Pelayanan* • Pasien kompleks membutuhkan manajemen dalam
Pemenuhan tim multidiplin
Kebutuhan • Penyakit katastrofik merupakan penyakit berbiaya
Berdasarkan besar dan potensi pasien dirawat lebih lama atau
Asesmen Pasien re-admisi cukup besar
• Peningkatan jumlah pasien resisten terhadap terapi
• Jumlah staf tidak bertambah namun tugas
pelayanan semakin banyak
Ketersediaan • Banyak pasien peserta JKN belum paham jika harus
Informasi melewati pemeriksaan kesehatan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama
• Kesenjangan komunikasi dengan pasien dan
keluarga – waktu, media komunikasi
• Kurangnya penanda atau petunjuk untuk sistem
layanan
 Kategori Risiko
Kategori Akar masalah Definisi Operasional dan Contoh

Pelayanan Komunikasi dan • Serah terima pasien tidak dilakukan sesuai standar
Pasien Kontinuitas Pelayanan • Alat komunikasi tidak aman
• Sistem jaringan komunikasi tidak tersambung
dengan baik
• Kelengkapan pemberian instruksi medis
• Disposisi tidak jelas
 Meningkatkan peran RS dan manajemen dalam mencegah error
dengan cara mengembangkan sistem ( sistem aman untuk pasien,
petugas dan lingkungan) dalam bentukkebijakan , pedoman ,
panduan , SPO, clinical practice guidelines, clinical pathway dll.
 Meningkatkan peran staf RS untuk mampu mengenali,
mengidentifikasi resiko
 Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim
yang bekerja dalam satu sistem. (Kerja tim yang baik juga sangat
ditentukan oleh kinerja manajemen rumah sakit yang baik)
Risk Matrix
 Sering digunakan
 Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan
Dampak
Risk Matrix efektif :
 Mudah digunakan dan dimengerti
 Mempunyai deskripsi detail dan definitif
 Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi/
diringankan pada tingkat yang bisa ditolerir
 Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas
(Chance/kesempatan, Likelihood/kemungkinan )
dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan
Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari
kejadian tsb.”

 Risk =Probability (of the Event) X

Dampak (Consequence)
Skor Dampak (D)
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CIDERA TIDAK ADA DAPAT DIATASI - BERKURANGNYA  CEDERA LUAS KEMATIAN

PASIEN CEDERA DENGAN FUNGSI MOTORIK /  KEHILANGAN
PERTOLONGAN SENSORIK FUNGSI
PERTAMA - SETIAP KASUS UTAMA
YANG PERMANENT
MEMPERPANJANG
PERAWATAN
PELAYANAN/ TERHENTI TERHENTI TERHENTI LEBIH DARI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO LEBIH DARI 1 LEBIH DARI 8 1 HARI DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL JAM JAM

BIAYA / KERUGIAN KERUGIAN KERUGIAN LEBIH KERUGIAN KERUGIAN LEBIH

KEUANGAN KECIL LEBIH DARI DARI 0,25 % LEBIH DARI 0,5% DARI 1%
0,1% ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN
ANGGARAN
PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA NASIONAL LEBIH DARI 3
SINGKAT KURANG DARI 3 HARI
HARI
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK BERMAKNA DAMPAK SERIUS MENJADI
THD MORIL THD MORIL THD MORIL MASALAH BERAT
KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN BAGI PR
KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT MASYARAKAT MASYARAKAT
 Level KRITERIA PENILAIAN KEMUNGKINAN
FREKUENSI PERSENTASE
1. Sangat Jarang (SJ) Terjadi dalam lebih dari 5 0 - 5%
Very Low hampir tidak mungkin tahun
terjadi

2. Jarang (J) Terjadi dalam 2-5 tahun 6% - 20%

Low Tapi bukan tidak mungkin
terjadi

3. Sedang (Sdg) Terjadi tiap 1-2 tahun 21 - 50%

Medium Mungkin terjadi/bisa terjadi

4. Sering (S) Terjadi beberapa kali/ 51 - 80%

High Sangat mungkin tahun

5. Sangat Sering (SS) Terjadi beberapa kali/ 81% - 100%

Very High Hampir pasti akan terjadi bulan
Matrix Assesment (grading risiko)
Potencial Concequences / Impact
Frekwensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering (Bebrp x Moderate Moderate High Extreme Extreme
/thn)
4
Mungkin (1- 2 Low Moderate High Extreme Extreme
thn/x)
3
Jarang (>2-5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
2
Sangat jarang(>5 Low Low Moderate high Extreme
thn/x)
1
 Risiko Risiko sdg, Risiko Tinggi, Risiko ekstrim,
rendah, dilakukan investigasi dilakukan RCA dilakukan RCA
dilakukan sederhana paling paling lama 45 hr paling lama 45
investigasi lama 2 mgg. kaji dgn detil hari
sederhana Pimpoinan klinis &perlu tindakan membutuhkan
paling lama 1 sebaiknya menilai segera serta tindakan
mgg dampak thd biaya membutuhkan segera,
diselesaikan dan kelola risiko perhatian Top perhatian
dg prosedur manajemen sampai ke
rutin direktur
 Score Katagori LANGKAH Keputusan
BIRU Rendah Perbaiki prosedur, resiko bisa
( low) diterima
HIJAU MODERATE Manajer klinis/dokter kepala
harus menilai konsekuensi
terkait biaya yang dikeluarkan
untuk mengatasi resiko
KUNING HIGH Review yang mendetail dan
treatmen yang mendesak harus
dilakukan oleh manajemen
senior
MERAH EXTREME Tindakan dan review yang
mendesak dibutuhkan di tingkat
pemilik RS. Direktur harus
diinformasikan
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko Menghentikan kegiatan

Tidak melakukan kegiatan

Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian

Mengurangi risiko Membuat Kebijakan

Membuat SPO

Mengganti atau membeli alat

Mengembangkan sistem informasi

Melaksanakan prosedur
Mentransfer risiko Asuransi
Menerima risiko
 Daftar Risiko SISTEM CONTRO
PROBABILITAS ANALISIS

SKOR RISIKO (DXP)

IDENTIFIKASI RISIKO DAMPAK (D) YANG ADA LLABILIT EVALUASI
(P) RISIKO
( Y (C)

TOTAL SKOR
(DXPXSXC)

RISK RANKING (FOR

INSIGNIFICANT

AGAK MUDAH
KATASTROFIK
Sebab

AGAK SULIT
MODERATE

PENGENDALIAN
Risk

PENGELOLAAN
MUNGKIN

(ALTERNATIF)
SANGAT

SANGAT
JARANG

JARANG
Insiden/Keja

SERING
SERING

MUDAH
MAJOR

MINOR

Probabilitas

NONE
SOLID
GOOD
Owner /

POOR

SULIT
Risk Score

FAIR
RUAN

ACTION)
Dampak
dian (Akar

RISIKO
PIC

JENIS
KATEG G Lok Insiden/Keja Efek /
No.
ORI LINGK asi dian
masalah)(
Dampak
UP Mengapa Hal
itu bisa
terjadi ) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4
Staf medis
tidak memiliki
Mutu dan
kompetensi
Operasi Staf Insta Evaluasi berkala keselamatan MENGURA Bid.
1 sesuai 0 3 2 6 0 10
onal Medis lasi belum optimal pasien tidak NGI RISIKO Yanmed
dengan
terjamin
keahlian
yang dimiliki
Staf medis
dalam waktu
Mutu dan
yang lama
Operasi Staf Insta Evaluasi berkala keselamatan MENGURA Bid.
2 tidak 0 3 2 6 0 10
onal Medis lasi belum optimal pasien tidak NGI RISIKO Yanmed
dilakukan
terjamin
kredensial
ulangan
3