REFERAT

Glomerulonefritis Akut Pasca

Streptokokus (GNAPS)

dr. Umpi Asparingga

Dokter pendamping :
dr. Asviandri, SpA
 GNAPS
Suatu sindrom nefritik akut yang ditandai
dengan timbulnya hematuria, edema,
hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal. Gejala
tersebut timbul setelah infeksi, umumnya oleh
kuman Stretococcus beta hemolitikus grup A
di saluran napas atas atau kulit.
 Etiologi
• Istilah GNAPS berarti penyebabnya adalah
Streptokokus β-hemolitikus grup A.
• Penyebab lain selain Streptokokus β-
hemolitikus grup A, biasanya disebut sebagai
glomerulonefritis akut pasca infeksi.
 Faktor host
• GNAPS menyerang semua kelompok umur
dimana kelompok umur 5-15 tahun.
• Anak laki-laki menderita 2 kali lebih sering
dibandingkan anak perempuan.
• GNAPS lebih sering dijumpai di daeah tropis
dan biasanya menyerang anak-anak dari
golongan ekonomi rendah
Patogenesis
 Gejala klinis
• Periode laten
• Edema
• Hematuria
• Hipertensi
• Oliguria
• Gejala kardiovaskular
• Gejala sistemik lainnya
 Diagnosis
Anamnesis
1) Riwayat infeksi saluran pernapasan 1 – 2 minggu
sebelumnya atau infeksi kulit (pioderma) 3 – 6 minggu
sebelumnya
2) Hematuria makroskopis atau sembab (edema) di
kedua kelopak mata dan tungkai
3) Pada stadium lebih lanjut, dapat ditemukan
komplikasi kejang, penurunan kesadaran
(ensepalopati hipertensi), gagal jantung, atau edema
paru
4) Oliguria atau anuria akibat gagal ginjal atau gagal
jantung
 Pemeriksaan Fisik
1) Sering ditemukan edema di kedua kelopak
mata dan tungkai dan hipertensi
2) Dapat ditemukan lesi bekas infeksi di kulit
3) Jika terjadi ensefalopati, pasien dapat
mengalami penurunan kesadaran dan kejang
4) Pasien dapat mengalami gejala-gejala
hipervolemia seperti gagal jantung dan
edema paru.
 Pemeriksaan penunjang
Urinalisa
• hematuri mikroskopis ataupun makroskopis
(gros),
• Proteinuri biasanya sesuai dengan derajat
hematuri dan berkisar sampai 2+ (100 mg/dl)
• Sedimen urin ditemukan eritrosit dismorfik
dan kas eritrosit, kas granular dan hialin
 Pemeriksaan penunjang
Darah
• ureum dan kreatinin serum meningkat dengan
tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia,
asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.
• Penurunan C3 sangat mencolok pada
penderita GNAPS kadar antara 20-40 mg/dl
• Kadar komplemen C3 akan mencapai kadar
normal kembali dalam waktu 6-8 minggu
 Pemeriksaan penunjang
• Anemia biasanya berupa normokromik
normositer
• Adanya infeksi streptokokus harus dicari
dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit.
• Uji serologis terhadap antigen streptokokus
antara lain antistreptozim, ASTO,
antihialuronidase, dan anti-DNase B
 Komplikasi
• Gangguan ginjal akut (Acute kidney injury/AKI)
• Ensefalopati hipertensi (EH)
• Posterior leukoencephalopathy syndrome
• Edema paru
 Diagnosis Banding
dari hematuria pada anak
Hematuria Glomerular
Isolated renal disease
• Nefropati IgA
• GN pasca-infeksi (contoh : GN-pasca
streptokokus)
• Nefropati membran basal glomerulus
tebal
• Sindrom Alport (Nefritis herediter)
• Nefropati membranosa
Penyakit Multisistem
• Nefritis purpura Henoch-Schonlein
• Sindrom uremia-hemolitik
• Glomerulopati sel sabit
• Nefropati HIV
• Nefritis lupus eritematosis sitemik
• Granulomatosis Wegener
• Nodosa poliarteritis
• Sindrom Goodpasture
Hematuria ekstra-Glomerular
• Kelainan anatomis : hidronefrosis,
penyakit ginjal kistik, tumor
• Kristaluria : kalsium, oksalat, asam urat
• Urolitiasis
• Trauma
• Latihan fisik berat
• Tubulointerstitial ginjal : pielonefritis,
nefritis interstitial, nekrosis tubular akut
• Inflamasi (infeksi maupun noninfeksi) :
sistitis, uretritis
• Vaskular : trombosis arteri/vena,
malformasi vaskular
• Hemoglobinopati
• Koagulopati
 Tatalaksana
Istirahat
• Penderita dipulangkan sesudah 10-14 hari
perawatan dengan syarat tidak ada komplikasi.
• Bila masih dijumpai kelainan laboratorium
urin, maka dilakukan pengamatan lanjut pada
waktu berobat jalan.
Diet
• Bila edema berat, diberikan makanan tanpa
garam, sedangkan bila edema ringan,
pemberian garam dibatasi sebanyak 0,5-1
g/hari.
• Protein dibatasi bila kadar ureum meninggi,
yaitu sebanyak 0,5-1 g/kgbb/hari.
• Asupan cairan harus diperhitungkan dengan
baik.
Antibiotik
• Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi dalam 3 dosis
selama 10 hari.
• Jika terdapat alergi terhadap golongan
penisilin, dapat diberi eritromisin dosis 30
mg/kgbb/hari IV. bila kondisi sudah baik dapat
diberikan oral dibagi dalam 3 dosis
Simtomatik
• Bendungan sirkulasi : furosemid (1-2
mg/kgbb/hari)
• Hipertensi sedang atau berat tanpa tanda-tanda
serebral : kaptopril (0,3-2 mg/kgbb/hari),
nifedipin secara sublingual (0,25-0,5
mg/kgbb/hari) dapat diulangi setiap 30-60
• Hipertensi berat atau hipertensi dengan gejala
serebral : klonidin (0,002-0,006 mg/kgbb) dapat
diulang 3 kali atau diazoxide (5 mg/kgbb/hari)
 Pemantauan
• Setiap penderita yang telah dipulangkan
dianjurkan untuk pengamatan setiap 4-6 minggu
selama 6 bulan pertama.
• Bila masih terdapat hematuria mikroskopik dan
atau proteinuria, pengamatan diteruskan hingga
1 tahun atau sampai kelainan tersebut
menghilang.
• Bila sesudah 1 tahun masih dijumpai satu atau
kedua kelainan tersebut, perlu dipertimbangkan
biopsi ginjal
 Prognosis
• Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik dibanding
anak yang lebih besar atau orang dewasa
• 95% Complete Recovery
• Rekurensi sangatlah jarang
• acute phase resolves 6-8 wk.
• Proteinuri dan hipertensi kembali normal 4-6 minggu
setelah onset, persistent microscopic hematuria 1-2
tahun setelah onset awal
• Insiden gangguan fungsi ginjal berkisar 1-30%
• Kemungkinan GNAPS menjadi kronik 5-10 %
 GNAPS SN
Insidensi Usia 5-15 tahun, jarang usia < 3 Usia 1,5-5 tahun, lebih banyak

laki-laki (2:1)
S
tahun, lebih banyak pada anak pada anak laki-laki (2:1)

Penyebab Infeksi streptococcal Idiopatik

Perubahan Deposisi kompleks imun pada Perubahan pada membran basal
glomerulus glomerulus menyebabkan ↑ permeabilitas
teradap protein/albumin

Gejala klinis Infeksi saluran napas atas atau
pioderma 1-2 minggu
sebelumnya, edema periorbita,
perubahan warna urin, oliguria
atau anuria, hipertensi
↑ BB, Edema anasarka, urin
berbusa, oliguria atau anuria,
dapat terjadi perubahan warna
urin, azotemia, dan hipertensi

Laboratorium Hematuria makroskopik, silinder Hematuria mikroskopik, protenuria

erirosit, protenuria ringan-sedang, masif, hipoalbuminemia <2,5 g/dl,
hipoalbuminemia >2,5 g/dl, ↑ Ur hiperkolesterolemia, C3 normal
Cr, ASTO ↑, C3 ↓

tatalaksana Antihipertensi, diuretik Kortikosteroid

Prognosis Baik, kekambuhan jarang 80% baik, kemungkinan relaps ada
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
• Nama: An. L R
• Jenis Kelamin : perempuan
• Umur: 10Tahun
• BB: 25 Kg
• Tempat/Tanggal Lahir: Dharmasraya, 08 juni 2009
• Alamat : Koto Panjang , Dharmasraya
• Tanggal Masuk RS : 25 januari 2019
• Tanggal Keluar: 31 januari 2019
 II. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis kepada ibu pasien tanggal : 26
januari 2019 jam : 10.00 WIB

Keluhan utama: Bengkak dilaher kanan sejak 5 hari

SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak
di leher kanan diikuti dengan bengkak di pipi dan
seluruh tubuh. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 hari
SMRS. Bengkak dirasakan berat saat pagi hari, dan saat
siang hari tampak agak berkurang. Sebelumnya pasien
juga mengeluhkan buang air kecil terlihat seperti cucian
daging, berwarna merah.
 Pasien tidak merasakan adanya sakit di sekitar
pinggang atau nyeri saat berkemih. Pasien juga
mengeluhkan adanya demam dan nyeri tenggorokan
selam 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan kaki
terasa berat saat jalan dan nyeri pada seluruh tubuh.
Mual (+) muntah disangkal.
Setelah demam 3 hari, pasien dibawa ke praktek
dokter umum, diberikan penurun panas dan nyeri
tenggorokkan. Gejala demam nyeri tenggorokan
berkurang, namun demam kembali naik. Lalu pasien
demam tinggi, dan kencing berwarna merah sampai
akhirnya dibawa ke RSUD untuk dirawat dan masuk
melalui IGD.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit
serupa sebelumnya. Tidak pernah bengkak dan
kencing merah. Sebelumnya pasien mengalami
demam dan nyeri tenggorokkan 1 minggu yang
lalu bengkak. Riwayat asma sejak usia 4 tahun.

Riwayat Alergi, Operasi dan Pengobatan

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat,
atau alergi makanan. Pasien pernah menjalani
operasi tonsilektomi saat berusia 6 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit dalam keluarga serupa (-), dalam
keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit ginjal.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien adalah anak pertama dari Tn.H yang bekerja
sebagai karyawan, dan Ny.Y yang bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga pasien
tergolong ekonomi menengah. Pasien merupakan
peserta BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak  Suhu : 370C
sakit sedang
 BB : 31 kg
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 170/140  TB : 132 cm
mmHg
 Status gizi : baik
 Nadi : 95x/menit
 Pernapasan : 25x/menit
 Pemeriksaan umum
 Kepala : normocephal  THT : telinga dan hidung
 Rambut : hitam tidak mudah dalam batas normal
dicabut
 Tenggorokkan : tonsil T1-T1
 Mata : udem palpebra(+) hiperemis
Konjungtiva tidak  Leher : tidak ada pembesaran
anemis
kelenjar getah bening
Sklera tidak ikterik
 Aksila : tidak ada pembesaran
Pupil isokor (+/+) kelenjar getah bening
Reflek cahaya (+/+)
 Inguinal : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Thorak

Paru Jantung
 Inspeksi : simetris kiri=kanan,  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
statis dinamis  Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Palpasi : fremitus kanan = kiri  Perkusi : jantung dalam batas
 Perkusi : sonor normal

 Auskultasi : vesikuler, ronki (-),  Auskultasi : reguler, gallop (-),bising

wheezing (-) (-)
 Abdomen Ekstremitas &Status
Antrometri :

Inspeksi : perut terlihat Ekstremitas

membengkak, purpura (+)  Akral hangat (+/+)
Palpasi : tidak teraba  Udem tungkai (+/+)
massa, nyeri tekan (-)  CRT <2’
Perkusi : tympani
Status Antrometri :
Auskultasi : bising usus
 BB/U : 31/31 = 100%
(+) normal
 TB/U : 132/136 = 97%

 BB/TB : 31/28 = 110%

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Darah Tanggal 24 januari 2019
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
HB 11,6 g/dL 12-14 g/dL Turun

HT 34% 40-48% Turun

Leukosit 12.200 / L 5000-10000/L Meningkat

Trombosit 315.000 / L 150.000-400.000/L Normal

IMUNOSEROLOGI SPESIFIK

REAKTIF NON REAKTIF ABNORMAL

ASTO Tidak dilakukan

FUNGSI GINJAL

Ureum 89 mg/dL 10-50 mg/dL Meningkat

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL Normal

KIMIA KLINIK

Kol Total 7,30 g/dL 6-8g/dL Normal

Albumin 3,6/dL 3.8-5,0 g/dL Menurun

Lab Urine Lengkap Tanggal 24 januari 2019
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
Warna Kuning Kuning Normal
Kekeruhan Negative Negative Normal
pH 5.0 4,6-8,0 Abnormal
Berat Jenis 1015 1005-1030 Normal
KIMIA
Glukosa Negatif Negatif Normal
Protein (+++) positif Negatif Abnormal
Urobilinogen Negatif Negatif Normal

Bilirubin Negatif Negatif Normal

Eritrosit Positif Abnormal
Leu.Esterase Negatif Negatif Normal
Nitrit Negatif Negatif Normal

Benda keton Negatif Negatif Normal

MIKROSKOPIS
Eritrosit 16-20/LPB ≤1 Abnormal
Leukosit 0-1/ LPB <5 Normal
Silinder 0-1/LPK Negatif Abnormal
 DIAGNOSIS
 Diagnosis : Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus

 Dasar :

 Gross Hematuria

 Edema Periorbital

 Urinalisis Keruh, protein urine (+++) pesitif dan darah samar

(+)

 Hipoalbuminemia

 ASTO tidak dilakukan

 TERAPI PROGNOSIS
Medikamentosa  Ad vitam : bonam
– Cefixim 2x100 mg (po)  Ad fungsionam : bonam
– Furosemide 1x1 tab (po)  Ad sanationam : bonam
– Captopril 2x6,25mg (po)

Non-Medikamentosa
– Bedrest hingga 2-4 minggu
– Diet rendah garam rendah
protein
 FOLLOW UP
Tanggal Follow Up Terapi
26 januari 2019 S: sakit kepala (+) - Pantau ttv
Bengkak di leher dan di kelopak mata dan - IVFD D5% 10 tts/I
seluruh tubuh (+) - Inj. Lasix 1x40mg (iv)
Nyeri perut (+) - Inj. Cefotaxim 2x1gr (iv)
BAK seperti the pekat (+) - Captopril tab 3x6,25mg (po)
Nyeri kepala (+) - Spironilacton 2x25mg (po)
Demam (-) - Nifedipin 5mg (SL)
Badan lemas (+) 15’ td turun >140 mmHg
O: TD : 170/120mmHg Nifedipin 10mg (SL)
Nd : 126 15’ td >140mmHg
Nf : 24x/i Nifedipin 10mg (SL)
S : 36,6°C Jika td <140 mmHg 12 jam kemudian
A: GNAPS + krisis hipertensi lanjutkan nifedipin 2x10mg (SL)
- Diet nefritik 2000 kkal
Protein 1gr/kgBB
Garam 1gr/kgBB
- Balance cairan /24 jam
27 januari 2019 S: sakit kepala (+) - Pantau ttv
Bengkak di leher dan di kelopak - IVFD D5% 10 tts/I
mata dan seluruh tubuh (+) - Inj. Lasix 1x40mg (iv)
berkurang - Inj. Cefotaxim 2x1gr (iv)
Nyeri perut (+) - Captopril tab 2x6,25mg (po)
BAK seperti teh pekat (+) - Spironilacton 2x25mg (po)
Nyeri kepala (+) - Nifedipin 2x10 mg (SL)
Demam (-) - Diet nefritik 2000 kkal
Badan lemas (+) Protein 1gr/kgBB
O: TD : 120/80 mmHg Garam 1gr/kgBB
Nd : 102 - Balance cairan /24 jam
Nf : 24x/i
S : 36,1°C
A: GNAPS
28 januari 2019 S: sakit kepala (+) - Pantau ttv
Bengkak di leher dan di kelopak - IVFD D5% 10 tts/I
mata dan seluruh tubuh (+) - Inj. Lasix 1x40mg (iv)
berkurang - Inj. Cefotaxim 2x1gr (iv)
BAK seperti teh pekat (+) - Captopril tab 2x6,25mg (po)
Nyeri kepala (-) - Spironilacton 2x25mg (po)
Demam (-) - Nifedipin 2x10 mg (SL)
O: TD : 130/80 mmHg - Diet nefritik 2000 kkal
Nd : 102 Protein 1gr/kgBB
Nf : 24x/i Garam 1gr/kgBB
S : 36°C - Balance cairan /24 jam
Oedema minimal - Cek urinalisa 29 januari pagi
A: GNAPS
29 januari 2019 S: sakit kepala (-) - Pantau ttv
Bengkak di leher dan di - IVFD D5% 10 tts/I
kelopak mata dan seluruh - Inj. Lasix 1x40mg (iv)
tubuh berkurang - Inj. Cefotaxim 2x1gr (iv)
BAK seperti teh - Captopril tab 2x6,25mg
Nyeri kepala (-) (po)
Demam (-) - Spironilacton 2x25mg (po)
O: TD : 130/90 mmHg - Nifedipin 2x10 mg (SL)
Nd : 100 - Diet nefritik 2000 kkal
Nf : 24x/i Protein 1gr/kgBB
S : 36,5°C Garam 1gr/kgBB
Urinalisa : protein (+) positif - Balance cairan /24 jam
Eritrosit 7-10/LBP
A: GNAPS
30 januari 2019 S: sakit kepala (-) - IVFD D5% 10 tts/I
Bengkak (-) - Inj. Lasix 1x40mg (iv)
BAK kuning - Inj. Cefotaxim 2x1gr (iv)
Nyeri kepala (-) - Captopril tab 2x6,25mg
Demam (-) (po)
O: TD : 120/90 mmHg - Spironilacton 2x25mg (po)
Nd : 98 - Nifedipin 2x10 mg (SL)
Nf : 24x/i - Diet nefritik 2000 kkal
S : 36,8°C Protein 1gr/kgBB
A: GNAPS Garam 1gr/kgBB
- Balance cairan /24 jam
- Cek unrinalisa 31 januari
pagi
31 januari 2019 S: sakit kepala (-) - Boleh pulang
Bengkak (-)
BAK kuning
Nyeri kepala (-)
Demam (-)
O: TD : 120/90 mmHg
Nd : 98
Nf : 24x/i
S : 36,8°C
Urinalisa : protein (+) positif
Eritrosit 5-7/LBP
A: GNAPS
 ANALISIS KASUS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, dapat ditarik diagnosis melalui
perjalanan penyakit pasien yang akan dijelaskan
dibawah ini :
 Pasien terdiagnosis GNAPS setelah muncul gejala
dan diperiksa lab. Sebelumnya pasien sudah
mengalami demam dan nyeri tenggorokkan ± 1
minggu. Diduga demam dan nyeri tenggorokkan ini
sebagai infeksi awal bakteri streptokokus yang
kemudian akan menyebar secara hematogen, dan
menyebar keginjal. Hal ini didukung dengan adanya
pemeriksaan laboratorium yaitu leukosit yang
meningkat hingga 12.200.
 Saat berobat kedokter umum, pasien demam
dan kencing berwarna air cucian daging. Secara
teori, diagnosis kerja GNAPS sudah bisa
ditegakkan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD
untuk menjalani pemeriksaan.
 Saat di RSUD, pasien sudah tidak lagi kencing
berwarna merah cucian daging, namun saat
diperiksakan urinalisis, masih terdapat darah
samar. Hal tersebut menggambarkan hematuria
yang sudah membaik.
 Terapi yang diberikan sudah sesuai dengan
teori. Pada teori, pemberian antibiotik yang
tepat untuk GNAPS adalah golongan penisilin,
dahulu digunakan Penisilin Procain, atau Pen-
G. namun saat ini sudah banyak derivate
penisilin yang lazim dipakai. Pasien diberikan
amoxicilin 3x500mg. amoxicillin merupakan
derivat penisilin.
TERIMAKASIH