ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DALAM PELAYANAN KESEHATAN

1
 DASAR HUKUM

• UU. No. 36 thn 2009 tentang Kesehatan

• UU No. 44 thn 2009 tentang Rumah Sakit
• UU. No. 29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran
• PP. No. 10 Th 1966 ttg Rahasia Kedokteran
• PP No. 32 thn 1996 ttg Tenaga Kesehatan
• PERMENKES No. 269 thn 2008 ttg Rekam Medis
• Surat Edaran DIRJEN YANMED NO. YM.02.04.3.5.2504
ttg Pedoman Hak Dan Kewajiban Pasien, Dokter Dan
Rumah
Sakit

2
PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

PELAKSANAAN
SIP STANDAR

PERSETUJUAN
PEMBINAAN TINDAKAN MEDIS
PENYELENG
GARAAN
HAK DAN REKAM MEDIS
KEWAJIBAN
PASIEN
RAHASIA KEDOKTERAN
HAK DAN
KEWAJIBAN KENDALI MUTU DAN BIAYA
DOKTER

3
 REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan:

a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan la-
yanan kesehatan pasien;
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam pera-
watan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
f. semua informasi bersifat rahasia.

4
 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan,
tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kepada
pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg

dilakukan kepada pasien dlm rangka pemberian
pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

5
 RM dibedakan pada :

• Rawat jalan
• Rawat inap
• Gawat darurat
• Keadaan bencana
• Pelayanan dalam abulance atau pengobatan masal
• Dan lain-lain

6
 NILAI REKAM MEDIS

C - Comunikasi
I - Informasi
A – Administrasi
L – Legal
F – Finansial
R – Riset
E – Edukasi
D – Dokumen
S - Statistik
7
 MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai :

 Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
 Sumber informasi medis pasien, dokter dan sarana pelayanan kesehatan
 Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
 Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
 Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
 Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
 Data untuk penelitian
 Dasar perhitungan pembiayaan
 Bahan pelaporan
 Bukti di Pengadilan

8
 STANDAR DOKUMENTASI RM
Standar terkini menganjurkan agar semua pasien
dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
- rencana kebutuhan sesudah dipulangkan
(discharge planning needs).

9
 TUJUAN DOKUMENTASI RM
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
10
 MUTU REKAM MEDIS

1. Lengkap
2. Akurat
3. Tepat Waktu
4. Persyaratan Hukum

11
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

 Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

 Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg
sebenarnya
 Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai
tgl, bln, th dan jam)
 Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
 Disimpan petugas RM dengan baik

12
12
 ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1. Aspek kepemilikan dokumen.
2. Aspek yang berkaitan dengan data
serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3. Aspek pemanfaatan data & informasi
dalam dokumen rekam medis.
13
 Untuk kepentingan kesehatan pasien.
 Memenuhi permintaan penegak hukum (atau
perintah dari Pengadilan Negri)
 Permintaan, persetujuan pasien.
 Permintaan instansi/ lembaga (sesuai aturan)
 Kepentingan penelitian, pendidikan, audit
medis (tidak menyebutkan identitas)

14
• Dr/Drg wajib membuat RM
• RM dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan
• Pencatatan dan pendokumentasian RM dari
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain kepada pasien.
• Dicatatat dengan membubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan Dr
• Pencatatan RM dapat dikoreksi dan harus
diparaf

15
 RM pasien rawat inap RS wajib disimpan 5 th
 RM pasien non-RS wajib disimpan 2 th
 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
kedokteran disimpan 10 th
 Penyimpanan RM oleh pimpinan RS

Dapat dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku

16
 HAK-HAK TERTENTU PASIEN
Meliputi:
1. Hak atas rahasia seluruh isi dokumen.
2. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi
dokumen.
3. Hak menentukan kepada siapa isi do-
kumen boleh diberikan, baik siapa saja
ataupun orang tertentu (selektif).
4. Hak akses.
5. Hak koreksi atas isi dokumen.
6. Hak mendapatkan foto-kopi dokumen.
7. Hak memanfaatkan isinya secara wajar.
17
 ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.

18
 PEMANFAATAN OLEH PASIEN
Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,
maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2. Secara tertulis, dalam bentuk:
a. resume medis;
b. laporan medis (medical report); atau
c. fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.
19
 PEMANFAATAN OLEH PIHAK KETIGA

Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka

harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa dilak-
sanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written
request);
b. izin tertulis (written consent) dari
pasien.
Contoh pihak ketiga adalah asuransi. 20
 PEMANFAATAN OLEH PENEGAK HUKUM

Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka

harus dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak minta
data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
Jika pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien !!!
21
 PEMANFAATAN UNTUK PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!

Jika beserta identitas pasien maka harus di-

sertai izin pasien tertulis (written consent) !!!
22
Pasal 46
 Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap
semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

23
 Tanggungjawab RS

 Rumah sakit juga harus memastikan

bahwa sumber daya manusia di RS
melakukan pekerjaannya sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan rumah
sakit, standar pelayanan profesi masing-
masing dan standar prosedur operasional
yang berlaku di rumah sakit

24
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya, RS berwenang :
◦ Membuat dan memberlakukan SOP, termasuk
tatakelola klinis
◦ Membuat dan memberlakukan berbagai
regulasi, kebijakan, standar dan pedoman
sebagai peng-operasionalisasian-nya

25
 SANKSI PIDANA
Dr, perawat atau bidan dapat dipidana jika:
a. tidak membuat rekam medis /keperawatan.
b. memalsukan isi rekam medis / keperawatan.
c. membocorkan isi rekam medis / keperawatan
kepada pihak ketiga.
SANKSI ADMINISTRATIF
RS yang tidak menyelenggarakan rekam medis
dapat dikenai sanksi administratif berupa:
a. Teguran;
b. Teguran tertulis; atau
c. Dendan dan pencabutan Izin Rumah Sakit.
26
 KESIMPULANNYA

 RM wajib dilakukan dalam Pelayanan

kesehatan.
 Rekam Medis milik sarana kesehatan
 Rekam Medis Isinya milik pasien (berkas Rekam
Medis harus tetap di sarana kesehatan )

27
Etika berasal dari kata Yunani:
1. “Ethos” : kebiasaan atau adat
2. “Ethos” : perasaan batin yang
mendorong manusia dalam
perilakunya

etika-komp 19/11/2015 28
 Sebagai
pegangan/pedoman bagi
seseorang/kelompok
masyarakat dalam
mengatur perilakunya

etika-komp 19/11/2015 29
 Pekerjaan yang membutuhkan
pelatihan dan penguasaan terhadap
suatu pengetahuan khusus.
 Mempunyai karakteristik sendiri
yang membedakannya dari
pekerjaan lainnya.

etika-komp 5/2/2019 30
 Kesepakatan bersama kelompok
tertentu PMIK
 Himpunan hal-hal yg diwajibkan,
disuruh, dianjurkan, dianggap baik
dan larangan
 Pelanggaran diputuskan oleh
kelompoknya sendiri atas dasar
etika/kode etik.

etika-komp 5/2/2019 31
Seorang yang memiliki:
 Pengetahuan melalui pendidikan yang
berkualitas dan berstandar tinggi
 Perilaku yang menunjukkan sebagai
seorang profesional
 Keterampilan sesuai bidang ilmunya.

etika-komp 5/2/2019 32
etika-komp 5/2/2019 33
Seorang yang telah lulus
pendidikan rekam medis dan
informasi kesehatan sesuai
ketentuan peraturan
perundang undangan
(Permenkes No.55 Tahun 2013)

etika-komp 5/2/2019 34
 Tatanan etika yang telah disepakati
oleh suatu kelompok masyarakat
tertentu (PMIK)
 Suatu pola aturan, tata cara, tanda,
pedoman etis dalam melakukan
suatu kegiatan/pekerjaan.

etika-komp 5/2/2019 35
 Pedoman sikap & perilaku PMIK
dlm menjalankan dan
mempertanggungjawabkan segala
tindakan profesinya kepada
profesi, pasien & masyarakat luas

19/11/2015
etika-komp 36
1.Menyimpan & menjaga data
RMIK yang terkandung di
dalamnya sesuai prosedur,
ketetapan pimpinan institusi dan
peraturan perundangan yang
berlaku

19/11/2015
etika-komp 37
 Tata cara penerimaan pasien yg akan berobat ke
RS –> R. Jalan, IGD, R.inap
 Pelayanan prima kpd pasien hrs dilaksanakan
 Pasien yg berobat harus dicatat buku register
pendaftaran
 Berkas rekam medis harus segera dikirim ke
poliklinik/rawat inap segera

38
1. Coding profesional yang terlibat dalam
Kode diagnostik / prosedur
2. Kemampuan abstraksi catatan / data
kesehatan
3. Menunjukkan nilai-nilai profesional
kepada :
 Pasien
 Pengusaha / Pemilik
 Anggota tim kesehatan
 Masyarakat

19/11/2015
etika-komp
1. Menerapkan akurasi, kelengkapan dan
konsistensi dalam mengkode
2. Kebutuhan untuk laporan statistik medis
3. Hanya melaporkan kode dan data yng jelas
dan konsisten ses RM dan kode data set
nya
4. Klasifikasi penyakit / tindakan
5. Menolak untuk mengubah kode
6. Menolak untuk berpartisipasi atau
mendukung kode untuk :
 Meningkatkan pembayaran
 Memenuhi syarat klaim polis asuransi

19/11/2015
etika-komp
7. Memfasilitasi kolaborasi interdisipliner utk
ketepatan kode
8. Memajukan pengetahuan kode melalui diklat
9. Menolak untuk berpartisipasi atau
menyembunyikan etis kode atau praktek
abstraksi dan prosedur
10. Melindungi kerahasiaan RM dan menolak
akses Infokes
11. Berperilaku profesional menjujung etis kode

19/11/2015
etika-komp
 Coder dan Pengelolaan data kode harus :
1. Ketepatan diagnostik, prosedur dan kode pelayanan
2. Mematuhi kebijakan internal utk kode yg
konprehensif (melarang pembuatan kode yg tdk
sesuai bukti dokumentasi)
3. Berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan kode
4. Jujur, etis dalam praktek kode
 Coder tidak harus :
Berpartisipasi pd persiapan yg tdk tepat pada
penekanan informasi kode

19/11/2015
etika-komp
 Coder harus :

1. Patuh pada ketentuan pengkodean

2. Pilih urutan kode sesuai diagnosis dan prosedur
3. Menerapkan ketrampilan, pengetahuan coder ses
klasifikasi
4. Komunikasi data utk penetapan kode : pada data
yang tidak lengkap, tidak jelas, tidak konsisten atau
tidak tepat
5. Berkolaborasi membantu dokter utk mengetahui
kode sesuai pedoman
6. Memelihara dan meningkatkan kompetensi
7. Bertindak profesional
8. Mencegah berperilaku tdk etis dari kolega

19/11/2015
etika-komp
 I. SISTEM IDENTIFIKASI

START

PENAMAAN
ADMISSION
PENOMORAN

44
45
 Memberi identitas kepada
seorang pasien
 Membedakan antara pasien
yang satu dengan yang lain
 Mempermudah/memperlancar
pelayanan kepada pasien

46
Nama langsung : prinsip 2 kata dan kartu identitas
Panggilan (Tn, Ny, Nn, An)
Gelar kesarjanaan (Ir, SH, SE)
Pangkat dan Jabatan (Mayor, Gubernur)
Gelar Haji dan Nama Baptis  Bisa jadi bagian dari nama
 Kebijakan terbaru  sesuai E-KTP

47
(numbering system)

48
RM umumnya disimpan berdasarkan nomor
Sistem penomoran ada 3 macam :
Cara Seri (SNS) Cara Unit (UNS) Cara Seri Unit
(SUNS)

Pasien mendapat Setiap psn yg Gab. Sist.seri

no.baru setiap berkunjung diberi dan unit.Setiap
kunjungan ke RS satu no.RM baik ps dtg ke RS
utk RI maupun diberikan 1
RJ nomor.Digab.
dan disimpan di
RM yg terbaru
shg RM tetap 1
49
 Keuntungan Kerugian

RM pasien terpusat di 1 RM yg tebal akan dibuat

berkas, kronologis penyakit berjilid (1,2, 3, dst)
lbh mudah diketahui  Sulit memilih RM inaktif
Mengurangi pekerjaan
menyatukan RM yang
terpisah

50
 PENAMAAN

DATA
SOSIAL
PASIEN

KIUP
( KARTU INDEK
UTAMA PASIEN
)
51
I.3 Pewarnaan folder

52
I.4 Pewarnaan pada angka akhir

53
 IDENTIFIKASI REKAM MEDIS BBL

Proses Identifikasi ? RM-nya terpisah dengan ibunya?/digabung?

54
REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR

55
IDENTIFIKASI PADA PASIEN RAWAT INAP

IDENTIFIKASI PADA PASIEN MENINGGAL

56
5 M :
Menyediakan RM secara utuh atau secara lengkap
apabila dibutuhkan
Menghindari pemborosan waktu dan tenaga
dalam penemuan kembali
Memanfaatkan tempat atau sarana penyimpanan
Mengamankan atau melindungi RM dari bahaya
bencana kebakaran, kebanjiran dll
Menjaga informasi/kerahasiaan yang terkandung
di dalamnya
Lokasi URM harus berada di tempat yang strategis untuk
pendistribusian RM dan retrieval.

Luas ruangan harus cukup untuk para staf dalam melakukan

pekerjaannya dan juga petugas lain yang bekerja dengan
RM, serta cukup untuk peralatan pendukung.

Luas ruangan harus cukup untuk penyimpanan rekam medis

aktif maupun inaktif.

Ruangan untuk penyimpanan RM harus cukup aman untuk

menjaga catatan agar tidak hilang, rusak atau digunakan
oleh orang yang tidak berwenang.
Untuk meningkatkan produktivitas kerja dan
kenyamanan, serta untuk menghasilkan RM yang baik
dan berkualitas diperlukan pengaturan tata ruang yang
baik, aman, nyaman dan terpelihara.

Kondisi ruang URM yang tidak teratur dan tidak

terpelihara, seperti RM tergeletak berhamburan, ruang
penyimpanan penuh debu dan rayap, ruang kerja yang
sempit dan berantakan  akan menghilangkan
keakuratan dan nilai guna RM tersebut serta
menurunkan kualitas pelayanan
 DESENTRALISASI

Keuntungan Kelemahan

 Efisien waktu pasien cepat  Duplikasi pembuatan RM,

terlayani informasi tentang riwayat
penyakit pasien terpisah
 Beban kerja petugas ringan
 Membutuhkan biaya tinggi :
 Pengawasan terhadap RM pengadaan RM, ruang, alat
lebih mudah karena  Bentuk/isi RM berbeda
lingkungannya lebih sempit
 Menghambat pelayanan bila
RM dibutuhkan unit lain
 • Perlu didukung :
- Sistem :
Pemberian no RM dan label warna
Lokasi dan sistem penyimpanan
- Sarana / peralatan
- Prosedur atau tata kerja
- SDM yang cakap dan trampil
Penjajaran (FILING SYSTEM) adalah sistem
penataan RM dalam suatu URUTAN
khusus agar pengambilan
kembali/retrieval menjadi lebih mudah
dan cepat
 SISTEM PENJAJARAN
Ada 3 cara :
ALFABETIK
ALFANUMERIK
NUMERIK/PENOMORAN :
1. Sistem nomor langsung/straight
numerical filing
2. Sistem angka akhir / terminal digit filing
3. Sistem angka tengah/ middle digit filing
PEMINJAMAN REKAM MEDIS
• yang berhak meminjam RM?
 Pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap
pasien-para tenaga kesehatan (dokter, paramedis,
fisioterapis dll)
 Pihak yag tidak bertanggung jawab langsung terhdap
pasien yang diberi wewenang untuk menggunakan
RM (petugas RM, staf medis)
 Pihak ketiga diluar RS yang tidak langsung
bertanggung jawab terhadap pasien (asuransi,
peneliti, polisi dll)
PEMINJAMAN REKAM MEDIS

 Syarat-syarat peminjaman
- Identitas peminjam maupun pemilik RM
- Lokasi peminjaman: di kantor unit RM, di
luar kantor/di luar RS
- Ada bukti dalam unit RM: bon pinjam,
buku register peminjaman, tracer di
lokasi/rak penyimpanan RM
- RM yang digunakan/dipinjam harus
sudah lengkap
1. RM yang belum disimpan harus selalu disortir
2. RM yang dikembalikan ke unit RM tidak semua langsung
disimpan, mungkin masih melewati proses analisis, koding,
indeks dsb. Di tempat ini juga harus disusun sedemikian rupa
supaya memudahkan pencarian
3. Pengeluaran RM di luar jam kerja, juga harus ada peraturan-
peraturan seperti pada jam kerja (dicatat pada buku
permintaan, buat tracer dll)
4. Setiap RM yang dipergunakan harus diletakkan di atas meja,
tidak disimpan dilaci-laci.
5. Petugas penyimpanan bertanggung jawab terhadap bagian
lokasi penyimpanan termasuk memelihara kerapian &
kebersihan lokasi. Rutin mengecek keberadaan masing2 RM,
melihat apakan ada misfile atau RM yang belum dikembalikan
pada waktunya.
1

3 3
2
1

5
 1 unit ROP, terdiri dari:
• 5 sub rak ke samping @100 cm
• 6 sub rak ke atas-bawah

Kapasitas 1 unit ROP  tebal 1 BRM +0,5cm

= {6 x (100/ 0,5)} x 5 = 6.000 BRM