Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

“Ileus Obstruktif ec Susp Tumor Rectal”

Pembimbing: dr. Johan Lucas Harjono, Sp. B

Penyusun: Roderick Samuel Prentice – 406181068

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumangara
Jakarta 1
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. N
 Jenis Kelamin : Perempuan
 TTL : Ciawi, 15 Desember 1949
 Usia : 69 tahun
 Pendidikan : Tidak diketahui
 Alamat : Bogor, Jawa Barat
 Tanggal dan Jam Pemeriksaan : 21 Maret 2019, 13.00 WIB
 Tanggal dan Jam Masuk RS : 17 Maret 2019, 15.00 WIB

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan anak pasien pada tanggal 21 Maret
2019 pukul 13.00 WIB
 Keluhan utama: BAB berdarah sudah ± 2 minggu
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dari poli dengan keluhan utama BAB berdarah sudah ± 2 minggu SMRS. BAB disertai darah
berwarna merah segar setiap kali BAB. BAB tidak bercampur dengan darah. BAB juga terkadang disertai
dengan lendir. Terjadi perubahan konsistensi BAB. BAB terlihat seperti kotoran kambing.
 Keluhan tambahan:
Nyeri perut hilang timbul sudah 3 bulan. Nyeri perut dirasakan semakin nyeri. BAK dalam batas normal
dan tidak ada keluhan. Nafsu makan pasien menurun. Selama 1 tahun terakhir ada penurunan berat badan.
Terkadang mual tapi tidak muntah. Pasien tidak dapat buang angin selama 2 hari. Dalam beberapa hari 3
terakhir, pasien tidak dapat BAB.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien pernah mengalami keluhan BAB berdarah kira-kira 1 tahun yang

lalu tapi tidak diobati
 Nyeri perut hilang timbul sudah 3 bulan, dirasakan semakin nyeri
 Pasien memiliki riwayat hipertensi

4
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keluhan serupa seperti ini disangkal

 Riwayat keganasan disangkal

5
PEMERIKSAAN FISIK

 Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 21 Maret 2019 pukul 13.30 WIB
Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6 = 15
 Tanda-tanda vital :
 Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernafasan : 25 x/menit, reguler, simetris, thoracoabdominal
 Suhu : 36.8 0 C
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Saturasi Oksigen : 99% 6
STATUS LOKALIS

Mata
• Pupil simetris, isokor, diameter 3-4 mm. Reflek cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+). Conjungtiva anemis (+/+). Sklera ikterik (-/-).

Mulut
• Mukosa kering (+). Sianosis (-). Tremor (-). Faring hiperemis (-). Tonsil T2-
T2, hiperemis (-), eksudat (-).
7
Abdomen
• Inspeksi : tampak kembung. Striae (-). Massa (-).
Pelebaran vena (-)
• Auskultasi : Bising usus meningkat (+). Metallic
sounds (+)
• Perkusi : Timpani di seluruh abdomen. Pekak
hepar (+)
• Palpasi : Supel. Defans muskular (-). NT (+) di kuadran
kiri atas, kiri tengah, dan kiri bawah. Massa (-) 8
Anus
• Sfingter ani menjempit dan teraba
massa ± 2-3 cm dari anus, darah
(+)
KGB
• Tidak teraba pembesaran KGB inguinal9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
YANG DIANJURKAN

 Pemeriksaan darah lengkap

 Pemeriksaan elektrolit
 BNO 3 Posisi
 USG Abdomen
 CT-Scan Abdomen

10
RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 69 tahun dengan keluhan utama BAB berdarah sudah ± 2 minggu
SMRS. BAB disertai darah berwarna merah segar setiap kali BAB. BAB tidak bercampur dengan darah. BAB juga
terkadang disertai dengan lendir. Terjadi perubahan konsistensi BAB. BAB terlihat seperti kotoran kambing. Disertai
keluhan nyeri perut hilang timbul sudah 3 bulan. Nyeri perut dirasakan semakin nyeri. BAK dalam batas normal dan
tidak ada keluhan. Nafsu makan pasien menurun. Selama 1 tahun terakhir ada penurunan berat badan. Terkadang mual
tapi tidak muntah. Pasien tidak dapat buang angin selama 2 hari. Dalam beberapa hari terakhir, pasien tidak dapat BAB.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis, mukosa bibir kering, peningkatan bising usus dan ditemukan
metallic sounds, nyeri tekan di kuadran kiri atas, kiri tengah, dan kiri bawah dan pada colok dubur teraba massa kira-
kira 2-3 cm dari anus dan terdapat darah.
11
DIAGNOSA BANDING & DIAGNOSA KERJA

 Diagnosa Banding :
- Ileus Obstruktif ec Susp Tumor Rectal
- Ca Rectal
- Diverticulitis
- Chron’s Disease
- Disentri
 Diagnosa Kerja : Ileus Obstruktif ec Susp Tumor Rectal
12
TATALAKSANA
 IVFD – RL loading 500 cc dilanjutkan RL 500cc + 40 cc KCL / 8 jam
 IVFD – Aminofluid 28 tpm (pasien dipuasakan)
 Ceftriaxone 1 x 2gr -IV
 Metronidazole 3 x 500mg - IV
 Ranitidine 2 x 50mg - IV
 Asam Tranexamat 3 x I amp - IV
 Pro NGT (dekompresi lambung)
 Pro Kateter (pemantauan urine output)
 Rencana Laparatomy Eksplorasi dan Persiapan stoma
13
PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia
 Ad functionam: dubia
 Ad sanationam: dubia

14
TERIMA KASIH

15