JOURNAL

Update on the Management of Infectious

Keratitis
Verlita Utami
14711075
Keratitis infeksius adalah
penyebab global utama dari gangguan
penglihatan dan kebutaan,

Antibiotik topikal tetap menjadi pengobatan terbaik

untuk keratitis bakteri, dan pada penelitian baru-baru
ini menemukan bahwa semua antibiotik topikal yang
diberikan memiliki efektifitas yang sama.
2
PENDAHULUAN

Terapi Kekeruhan kornea, yang

sebagian besar disebabkan
Di Amerika
ajuvan yang oleh keratitis infeksius, adalah
penyebab utama
Serikat, keratitis
dapat diberikan infeksius sering
yaitu kortikosteroid kebutaan dengan urutan dikaitkan dengan
keempat secara global dan pemakaian lensa
topikal kontak, tetapi di
berkontribusi dalam 10% dari
gangguan penglihatan yang negara-negara
dapat dihindari di dunia berkembang lebih
sering disebabkan
terutama negara-negara maju.
oleh trauma okular
yang berkelanjutan
selama bekerja di
bidang pertanian. 3
 Pemeriksaan yang masih sering digunakan
dalam menentukan diagnosis adalah
pewarnaan Gram dan kultur sampel
kornea meskipun sensitivitasnya tidak
terlalu tinggi.

Gram secara akurat dapat mendeteksi

organisme penyebab 60% hingga 75% pada kasus
infeksi bakteri dan 35% hingga 90% pada kasus
infeksi jamur.
Giemsa memiliki sensitivitas 40% hingga
85% untuk mendiagnosis kasus infeksi jamur

DIAGNOSTIK 4
 • Agar darah dan coklat paling
sering digunakan untuk mengkultur
bakteri, sedangkan

• Agar Sabouraud atau

kentang dekstrosa merupakan
media terbaik untuk mengisolasi jamur,
dan

• Agar non-nutrisi dengan

Escherichia coli dapat digunakan
untuk mengembangbiakkan
Acanthamoeba.

Mikroskop confocal in
vivo lebih sering digunakan dalam
beberapa tahun terakhir karena
kecepatannya dan sensitivitasnya yang tinggi
dalam mendeteksi organisme yang lebih
besar, seperti jamur berfilamen,
DIAGNOSTIK acanthamoeba, dan bakteri Nocardia
5
 KERATITIS BAKTERI
Di Amerika Serikat, keratitis bakteri sering dikaitkan
dengan penggunaan lensa kontak
ANTIBIOTIK Sebuah review
Cochrane-style, pada
percobaan randomized dan terkontrol
keratitis bakteri dengan antibiotik
Antibiotik topikal masih topical, mengidentifikasi 16
menjadi pengobatan lini pertama percobaan membandingkan 2 atau
lebih antibiotik topikal selama
yang digunakan pada kasus keratitis
setidaknya 7 hari. McDonald et al
bakteri.
tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam risiko relatif
keberhasilan pengobatan yang dapat
menyebabkan re-epitelisasi lengkap
dari kornea atau waktu
penyembuhan.

Menilai respons terhadap

pengobatan sangat penting, dan jika
pasien tampak memburuk pada saat
pengobatan, dapat dipertimbangkan untuk
beralih ke antibiotik dengan spektrum
luasjika terapi awalnya adalah monoterapi
fluoroquinolone.
 ANTIKOLAGENASE
Selama infeksi akut, Tetrasiklin
fibroblas, keratosit dan sel-sel
inflamasi lainnya mengeluarkan telah terbukti menghambat
enzim, seperti collagenase dan kolagenase dan telah
matrix metalloproteinases, yang menunjukkan aktivitas
terlibat dalam degradasi protein dan antimetalloproteinase in
keratolisis vitro.

Pemberian terapi ini bertujuan

stabilisasi
untuk

pencairan kornea,
dapat mengurangi insiden
komplikasi yang parah pada
keratitis infeksius, seperti
perforasi kornea dan perlunya
keratoplasti penetrasi terapeutik
 STEROID
Para pendukung penggunaan
kortikosteroid berpendapat bahwa,
“penggunaan steroid akan meningkatkan
hasil dengan cara mengurangi peradangan,
sehingga mengurangi terbentuknya
jaringan parut, neovaskularisasi, dan
pencairan stroma.”

Namun, yang lain berpendapat

bahwa kortikosteroid
“menunda
penyembuhan epitel
dan bahkan dapat
memperburuk infeksi”
 Tiga percobaan kecil
Review terkontrol acak yang
Cochrane baru- meneliti manfaat steroid
baru ini mengenai topikal ajuvan untuk
penggunaan steroid pengobatan ulkus kornea
topical sebagai adjuvant tidak menemukan
untuk keratitis bakteri perbedaan dalam hasil
mengidentifikasi 4 uji ketajaman visual atau
coba terkontrol secara dalam waktu
acak yang penyembuhan antara yang
membandingkan steroid diacak hanya dengan
ajuvan dengan antibiotik topikal dan
antibiotik topikal saja. yang diacak dengan
antibiotik topikal
ditambah steroid topikal.
Steroids for Corneal Ulcer Trial
adalah uji klinis acak, double-masked,
terkontrol plasebo yang membandingkan
kortikosteroid topikal tambahan dengan
plasebo dalam pengobatan ulkus kornea
bakteri.
500 peserta penelitian dengan
ulkus bakteri kultur positif
Pasien secara acak menerima
prednisolon natrium fosfat 1,0%
atau plasebo topikal yang dimulai setelah
48 jam pemberian moxifloxacin topikal
0,5%.
tidak ada perbedaan
dalam hasil seperti ketajaman
visual selama 3 bulan, ukuran jaringan
parut selama 3 bulan, atau tingkat
perforasi antara kelompok kortikosteroid
dan plasebo
Pasien dengan low
vision (menghitung jari atau lebih
buruk) memiliki pengelihatan yang
lebih baik pada kelompok dengan
penggunaan kortikosteroid selama 3
bulan dibandingkan dengan kelompok
plasebo (P ¼ 0,03).
Ulkus sentral, yang
menutupi bagian sentral pupil 4-mm,
yang diobati dengan kortikosteroid
juga memiliki best spectacle
corrected visual acuity (BSCVA) 3
bulan yang lebih baik dibandingkan
dengan placebo( P ¼ 0,02). Demikian
juga, pasien dengan ulkus yang
dalam diawal, memiliki perubahan
yang lebih baik dengan
menggunakan steroid topikal (P ¼
0,07).
Bukti dari analisis subkelompok SCUT
juga mengungkapkan bahwa subtipe organisme
menjadi faktor penting yang dapat
dipertimbangkan untuk memulai memulai
terapi steroid topikal sebagai ajuvan dalam
kasus ulkus bakterial.

Ulkus Nocardia yang diacak Ulkus Pseudomonas

dengan menggunakan kortikosteroid
memiliki ukuran infiltrasi atau jaringan parut
yang lebih besar 0,40 mm pada bulan ke 3
dibandingkan dengan plasebo
aeruginosa tidak berpengaruh
terhadap terapi tambahan kortikosteroid;
namun, subtipe P. aeruginosa yang
invasif secara klasik menunjukkan
peningkatan ketajaman visual pada selama
3 bulan

pada bulan ke 12, ulkus non-

Nocardia memiliki hasil penyembuhan
yang lebih baik dengan kortikosteroid (P ¼
0,02) dan ulkus Nocardia memiliki hasil
penyembuhan yang lebih buruk (ukuran parut
rata-rata meningkat 0,47 mm; P ¼ 0,02) .
 KERATITIS FUNGAL
Keratitis jamur memiliki persentase yang relative
kecil dari keseluruhan kasus infeksi keratitis di daerah
yang ber-iklim sedang; namun, di daerah beriklim tropis
presentasenya meningkat hingga 50% dari keseluruhan
infeksi ulkus

Pemakaian lensa kontak telah diidentifikasi

sebagai salah satu faktor risiko keratitis jamur di
Amerika Serikat, dan wabah keratitis Fusarium
pada pemakai lensa kontak yang dikaitkan dengan
the ReNu MoistureLoc (Bausc Lomb, Rochester,
NY) cairan untuk lensa kontak.
 TATALAKSANA
TOPIKAL

Pengobatan yang efektif Amfoterisin B topikal

dengan menggunakan 0,3% hingga 0,5%
natamisin topikal 5% merupakan alternative.
dibatasi, karena memiliki Vorikonazol, merupakan
penetrasi yang buruk pada golongan triazol baru, telah
stroma kornea mendapatkan popularitas dalam
pengobatan keratitis jamur
karena penetrasi okularnya yang
sangat baik
TATALAKSANA TOPIKAL
The Mycotic Ulcer Treatment Trial I (MUTT
I) adalah percobaan double-masked,
randomized controlled clinical trial yang
membandingkan natamycin topikal dengan
vorikonazol topikal dalam pengobatan ulkus
jamur berfilamen
Hasil dari Uji Coba Pengobatan Ulkus
Mycotic membuktikan bahwa manfaat
yang lebih pada penggunaan natamycin
dibandingkan dengan vorikonazol untuk
pengobatan topikal keratitis jamur, dan
khususnya untuk keratitis
Fusarium.

Setelah dilakukan pendaftaran 323 pasien, Komite Namun, terdapat persentase yang
Keamanan dan Pemantauan Data
merekomendasikan menghentikan uji coba karena
lebih tinggi dari pasien dengan kultur
yang positif terhadap jamur, pada hari
mereka yang diacak untuk voriconazole topikal
ke 6 kelompok dengan pengobatan
memiliki peningkatan yang signifikan secara
statistik dalam tingkat perforasi kornea atau varikonazol daripada kelompok
keratoplasti penetrasi terapeutik daripada yang dengan pengobatan natamycin untuk
diacak dengan natamycin (P = 0,009) semua jenis jamur

Perbedaan ini terutama terlihat pada ulkus Fusarium, yang

lebih baik jika secara acak menggunakan natamisin
daripada vorikonazol (P <0,001). Ukuran bekas luka pada
bulan ke 3 lebih kecil untuk ulkus Fusarium yang diobati
dengan natamycin daripada yang diobati dengan
vorikonazol tetapi tidak untuk ulkus non-Fusarium
TATALAKSANA TOPIKAL
The Mycotic Ulcer Treatment Trial I (MUTT
I) adalah percobaan double-masked,
randomized controlled clinical trial yang
membandingkan natamycin topikal dengan
vorikonazol topikal dalam pengobatan ulkus
jamur berfilamen
Hasil dari Uji Coba Pengobatan Ulkus
Mycotic membuktikan bahwa manfaat
yang lebih pada penggunaan natamycin
dibandingkan dengan vorikonazol untuk
pengobatan topikal keratitis jamur, dan
khususnya untuk keratitis
Fusarium.

Setelah dilakukan pendaftaran 323 pasien, Komite Namun, terdapat persentase yang
Keamanan dan Pemantauan Data
merekomendasikan menghentikan uji coba karena
lebih tinggi dari pasien dengan kultur
yang positif terhadap jamur, pada hari
mereka yang diacak untuk voriconazole topikal
ke 6 kelompok dengan pengobatan
memiliki peningkatan yang signifikan secara
statistik dalam tingkat perforasi kornea atau varikonazol daripada kelompok
keratoplasti penetrasi terapeutik daripada yang dengan pengobatan natamycin untuk
diacak dengan natamycin (P = 0,009) semua jenis jamur

Perbedaan ini terutama terlihat pada ulkus Fusarium, yang

lebih baik jika secara acak menggunakan natamisin
daripada vorikonazol (P <0,001). Ukuran bekas luka pada
bulan ke 3 lebih kecil untuk ulkus Fusarium yang diobati
dengan natamycin daripada yang diobati dengan
vorikonazol tetapi tidak untuk ulkus non-Fusarium
VORIKONAZOL ORAL

Dalam sebuah studi yang

membandingkan sampel
aqueous setelah pemberian
vorikonazol topikal dan oral Terdapat banyak laporan
menunjukkan hasil bahwa
pemberian vorikonazol topikal
kasus mengenai keberhasilan
pengobatan dengan vorikonazol topikal,
menghasilkan konsentrasi vorikonazol oral atau intravena
aqueous yang sangat
digunakan bersamaan dengan obat-
bervariasi di mana 90% obat topikal lainnya.
isolat jamur
dihambat.
VORIKONAZOL ORAL
The Mycotic Ulcer Treatment Trial II
merupakan suatu uji klinis double-mask, acak,
terkontrol plasebo yang menyelidiki efek
vorikonazol oral sebagai adjuvant dibandingkan
dengan plasebo oral pada kasus keratitis jamur
filamen
Terdapat lebih banyak efek samping
yang signifikan pada kelompok yang
menggunakan vorikonazol oral, termasuk
peningkatan aspartat aminotransferase atau
alanin aminotransferase (P = 0,003) dan
gangguan visual (P = 0,03), dibandingkan pada
kelompok plasebo.

Tidak terdapat perbedaan yang

signifikan dalam hasil primer, tingkat
perforasi, atau kebutuhan terapi untuk
penetrasi keratoplasti selama 3 bulan
(rasio bahaya, 0,82; P ¼ 0,29) .
tidak ada perbedaan
Selain itu,
yang bermakna dalam hasil
sekunder, seperti ketajaman visual,
ukuran ulkus, dan laju re-epitelisasi.
 KERATITIS VIRUS
Sekitar 500.000 orang di Amerika Serikat dan
diperkirakan 1,5 juta di seluruh dunia terkena keratitis
virus herpes simpleks (HSV)

Keratitis virus berbeda dari keratitis bakteri dan keratitis jamur

yang dapat menjadi kronis dan berulang.

Bentuk keratitis virus lainnya yang jarang

terjadi yaitu keratitis virus varicella-
zoster (VZV) dan keratitis
sitomegalovirus (CMV).
 TATALAKSANA
TOPIKAL
Perawatan topikal untuk keratitis
virus yaitu obat antivirus dan
kortikosteroid topikal
tambahan
Trifluridine antivirus topikal
adalah obat antivirus topikal yang
paling sering diberikan untuk keratitis
HSV di Amerika Serikat
Asiklovir topikal adalah
pengobatan lini pertama untuk keratitis
HSV di Eropa karena telah terbukti
sama efektifnya dengan trifluridin
dengan toksisitas permukaan okular
yang lebih sediki
Ganciclovir adalah obat sintetis
yang lebih baru yang merupakan
antivirus spektrum luas. Selain
mengobati keratitis HSV dan VZV,
gansiklovir topikal juga efektif dalam
mengobati keratitis yang disebabkan
oleh CMV.
The Herpetic Eye Disease Study
(HEDS) I mengevaluasi efektivitas kortikosteroid
dalam mengobati keratitis stroma HSV
Waktu untuk resolusi infeksi secara
signifikan lebih pendek di kelompok
yang menerima kortikosteroid topikal, dengan
median 26 hari untuk mereka yang
menggunakan kortikosteroid dan 72 hari untuk
mereka yang menggunakan plasebo (P
<0,001).

106 pasien dengan keratitis Ketajaman visual pada bulan ke 6 adalah

stroma HSV yang aktif diacak untuk sama di seluruh kelompok.
menerima prednisolon fosfat atau
plasebo topikal, yang dosisnya
diturunkan selama periode 10 minggu

Semua pasien menerima

trifluridine topikal
TATALAKSANA
ORAL

HEDS I juga meneliti adjuvant oral

acyclovir sebagai pengobatan untuk
keratitis stroma HSV

Sebanyak 104 pasien

yang menerima trifluridine dan
kortikosteroid topikal secara
acak menerima 200 mg asiklovir
oral atau plasebo, yang harus
diminum 5 kali sehari selama 10
minggu
Asiklovir oral terbukti
dapat mengobati keratitis VZV, dan dari
hasil HEDS I sering diterapkan dengan
cara yang sama pada pengobatannya.
TATALAKSANA
ORAL
Valacyclovir, antivirus yang
lebih baru, dapat ditoleransi dengan Dosis pengobatan untuk
baik, dan valasiklovir adalah 1 g 3 kali
ada beberapa bukti yang menyatakan sehari, berbeda dengan asiklovir,
bahwa valacyclovir mungkin memiliki yaitu 400 mg 5 kali sehari (800
penetrasi okular yang lebih baik. mg 5 kali sehari untuk VZV)

Valgansiklovir oral adalah

pengobatan pilihan untuk keratitis
stroma CMV, tetapi memiliki efek
samping yang signifikan, termasuk
anemia aplastik, yang harus dipantau
secara ketat
 Zoster Eye Disease
PROFILAKSIS Study akan menyelidiki
penggunaan valacyclovir oral
yang diperpanjang untuk
profilaksis keratitis VZV

26
Collagen Cross-Linking untuk Keratitis
Bakteri dan Jamur
Collagen cross-linking (CXL) adalah pengobatan melalui
riboflavin yang diaktifkan secara fotokimia mendorong
pembentukan ikatan kovalen antara molekul kolagen di kornea

membantu
Pengikatan silang kolagen
memperkuat jaringan kornea. Pengkaitan
silang kolagen mungkin bermanfaat dalam
pengobatan ulkus infeksius akibat efek antimikroba
langsung dan potensinya untuk meningkatkan
ketahanan kornea terhadap degradasi enzimatik.

Sejumlah laporan kasus menunjukkan CXL berpotensi

pengobatan keratitis bakteri dan
bermanfaat dalam
jamur yang sulit untuk diobati, dengan efek
termasuk perbaikan gejala, penghentian pencairan
progresif, dan resolusi infeksi yang resisten terhadap
Pada satu seri kasus kecil mengobati 16 pasien
dengan keratitis bakteri secara eksklusif dengan CXL. 14
dari pasien ulkus tersebut sembuh tanpa pengobatan lebih
lanjut; hanya 2 yang membutuhkan antibiotik topikal untuk
membersihkan infeksi.
Bamdad et al, 32 pasien dengan
keratitis bakteri moderat secara
acak menerima CXL ditambah
terapi standar atau terapi standar
saja. Dua minggu setelah
perawatan, mereka yang menerima
CXL memiliki tingkat inflamasi
rata-rata yang lebih rendah, area
cacat epitelnya lebih kecil, dan area
infiltratnya lebih kecil daripada
yang menerima terapi standar saja
Mengingat keterbatasan uji klinis dan
hasil yang beragam ini, tidak
diketahui apakah CXL adalah terapi
tambahan yang bermanfaat untuk
keratitis infeksius. Sampai saat ini,
kasus terkuat saat ini yang dapat
menggunaan CXL adalah keratitis
bakteri
Percobaan klinis acak kecil ketiga yang
menyelidiki cross-linking sebagai terapi
adjuvant untuk ulkus jamur dalam di
Rumah Sakit Mata Aravind di Madurai,
India, menyarankan bahwa CXL dapat
meningkatkan tingkat perforasi pada
ulkus jamur.