Morning Report

Aliya
 Identity
• Nama : Ny. Marsini
• Usia : 53 th
• Alamat : Sokorejo 12/3, pejok – Kepoh baru,
Babat, LA
• No. RM : 511502
• MRS : 23 Oktober 2015
• Keluhan Utama: Sesak
• RPS
Sesak sejak 1 bulan yang lalu. Sesak kambuh-kambuhan,
terutama setelah aktivitas. Dulu saat aktivitas berat baru sesak,
sekarang untuk jalan kaki sebentar saja sudah sesak. Saat sesak
badan gobyos, berdebar-debar, dan berkeringat dingin. Sesak
lebih membaik jika dibuat istirahat. Pasien lebih enak posisi
istirahat duduk atau setengah duduk daripada tiduran.
• RPD
1 bulan yang lalu sejak pertama kali pasien sesak langsung
dirawat inap di RS Bojonegoro. Saat itu selain sesak pasien ada
keluhan nyeri perut. Saat KRS nyeri perut dan sesak berkurang,
tapi saat obat habis pasien sering sesak lagi.
sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini.
• RPK (-)
 Pmx fisik
• KU: sesak
• Vital sign T: 60/20 mmHg N: 140x, lemah
t: 36,5° C RR: 40x
• Kepala/leher: a/i/c/d/: -/-/-/+ , pemb. KGB leher (-)
• Thorax:normochest, thrill (-), gerakan nafas simetris, ictus kuat
angkat (-), stem fremitus simetris normal, sonor, suara nafas
simetris, ves +/+, rh (-), wh (-), s1 s2 tunggal, murmur (-),
gallop (-).
• Abdomen: flat, supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba,
timpani, BU normal - -
• Ekstremitas: akral dingin basah pucat, edem - -
 Pmx penunjang
• DL
Diffcount : 0/0/0/70/24/6
Eritrosit : 4,67
Hb : 13,6
HCT : 43
Leukosit : 9700
PLT : 178000

• LFT
SGOT : 170
SGPT : 90

• RFT
BUN : 22
Kreatinin : 1,1
Uric acid : 5,4
 Pmx penunjang
• Elektrolit
Kalium : 5,0
Klorida : 102
Natrium : 149

• Profil lipid
Kolesterol : 171
Trigliserida : 73

• GDA : 120
Pmx penunjang
Pmx penunjang
 Clue and cue
• Perempuan 53 th
• Dispnea on effort
• Palpitasi
• Lebih nyaman posisi duduk
• Hipotensi
• Takikardi
• SGOT/ PT >>
• Cardiomegali
 Problem List
• Dispnea
• Hipotensi
 Initial Diagnosis
1.1 Decompensatio cordis
 Planning Diagnosis
• BGA
 Planning Terapi
• O2 nasal
• Infus Assering 14 tpm
• Inj. Acran 3x500 mg
• Inj. Santagesik 3x1 gr
• ISDN 2x1
• Alganax 1x1 prn
• Bisoprolol 2x1
 Monitoring
• Keluhan px
• Dispnea
• Klinis (vital sign)
 Edukasi
• Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai
keadaan px sekarang
• Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai
kemungkinan penyakit yg diderita pasien dan
pemeriksaan yg akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis.