MORNING REPORT

Rabu/24 April 2019

 Identitas Pasien
IDENTITAS
NAMA : Yusuf Rubianto
UMUR : 30 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : Kencong, Jember
AGAMA : Islam
SUKU : Jawa
BANGSA : Indonesia
PENDIDIKAN : STM (setingkat SMK)
PEKERJAAN : -
STATUS MARITAL : Belum menikah
WAKTU PEMERIKSAAN : 21 April 2019 pukul 00.30 wib
PEMBAYARAN : BPJS NPBI
• KELUHAN UTAMA
• Autoanamnesis: ingin berjalan-jalan terus
• Heteroanamnesis: gerakan pasien seperti robot
• AUTO ANAMNESIS
Pasien diperiksa dalama posis berbaring di tempat tidur IGD memakai kemeja
coklat dan sarung abu-abu. Pasien tampak cukup bersih namun kurang rapi.
Penampilan wajar sesuai gender dan usia.
Pasien dapat menyebutkan nama dan mengenali keluarga yang mendampingi
pasien ke IGD. Pasien bicara dengan suara lirih, intonasi dan artikulasi yang jelas.
Pasien bicara dengan raut muka datar, pandangan mata kosong, serta
mempertahankan posisi tubuh dengan tangan menenuk di siku dan kaki sedikit
menukuk pada lutut selama pemeriksaan. Pasien sulit mempertahankan kontak
mata dan sulit fokus pada pertanyaan pemeriksa.
• AUTO ANAMNESIS
Saat ditanya apa perasaannya saat ini, pasien mengatakan ingin berjalan
berjalan-jalan terus namun kakinya kaku. Pasien hanya bisa menjawab 1-2
pertanyaan pemeriksa dengan jawaban pendek kemudian pasien terdiam sambil
menatap dengan pandangan mata kosong. Setelah itu pasien hanya diam saat
ditanya tentang kegiatan sehari-harinya di rumah.
Pasien sudah lama tidak mendengar bisikan ditelinganya. Terakhir kali
mendengar bisikan 1 tahun yang lalu pasien masih bisa mendengar bisikan di
telinganya berupa suara laki-laki yang tidak dikenalinya. Saat ditanya apa yang
dikatakan bisikan tersebut, pasien diam. Pasien sempat menanyakan apa yang
disuntikkan perawat saat perawat menginjeksikan obat intravena, karena
sebelumnya pasien ingin obat penenang karena tidak bisa menahan kakinya
untuk berjalan. Pasien kemudian tertidur setelah mendapatkan injeksi.
• HETEROANAMNESIS
Kakak Kandung Pasien
10 hari yang lalu pasien sempat disuntik obat di bokong oleh perawat di puskemas.
Keluarga tidak tahu apa nama obat yang diberikan. Pasien kemudian sulit tidur dan jalannya seperti
robot, serta tangan dan kakinya kaku. Pasien tidak tidur selama 2 hari dan ingin jalan-jalan karena
sulit tidur. Pasien juga kesulitan mengurus dirinya sendiri karena badannya kaku sehingga perlu
diingatkan untuk makan dan mandi. Hal ini juga mengakibatkan pasien tidak lagi beraktivitas di
kebun belakang rumahnya.
9 tahun yang lalu pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Sebelum itu, saat masa
sekolah pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak pernah terlibat masalah di
sekolah/lingkungannya namun pasien cenderung pendiam. Setelah lulus STM, pasien merantau ke
Balikpapan. Saat di Balikpapan pasien mabuk-mabukan dan dibawa pulang ke Jember. Keluarga
pasien tidak mengetahui zat apa saja yang dikonsumsi disaat merantau, termasuk penggunaan
narkoba. Setelah kejadian tersebut, pasien mulai sering marah-marah, bicara tidak nyambung, dan
sulit tidur hingga berhari-hari. Pasien awalnya sempat dibawa ke RS Lawang, menurut keluarganya,
pasien “sakit saraf”. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala sebelumnya. Setelah dari
RS Lawang pasien tidak melanjutkan pengobatan. Keluarga hanya membawa ke pak kyai.
 Semenjak 9 tahun itu hingga 5 bulan terakhir, pasien hanya dirumah, sering
marah-marah dan malas beraktivitas. 5 bulan terakhir pasien mendapatkan pengobatan
dari dr. Evy, Sp.KJ saat ke PKM di daerah Kencong. Keluarga lupa apa nama obat yang
diberikan dan lupa dibawa. Pasien rutin mengkonsumi obat tersebut. Semenjak dapat
pengobatan tsb, pasien mengalami banyak kemajuan. Pasien tidak pernah marah-marah
lagi, mulai bisa mengurus diri (makan, minum, cuci baju, mandi), dan dapat bekerja di
kebun. Pasien juga mau diajak ikut kegiatan pengajian di lingkungannya dan bicaranya
mulai nyambung
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal

Riwayat Pengobatan
Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Sosial
Premorbid : Belum diketahui
Faktor Organik :-
Faktor Pencetus : Belum diketahui
Riwayat NAPZA :+
Riwayat hukum : disangkal
 PEMERIKSAAN

STATUS VITAL STATUS GENERAL STATUS

NEUROLOGIS
T : 110/80 mmHg K/L : a/i/c/d -/-/-/- GCS E4V5M6
N : 76 x/menit Thorax Defisit neurologis (-)
R :18 x/menit Cor : S1S2 tunggal e/g/m -/- Meningeal sign (-)
/-
S : 36,3⁰ celcius Pul : ves +/+ , rh -/- , wh -/-
Abd : distensi (-), BU
(+)normal
Ext : hangat (+), edema (-)
 STATUS PSIKIATRI
KU : penampilan wajar, sesuai usia dan gender, kurang
bersih dan rapi.
Kontak : mata (+) sering menghindar, verbal (+) volume rendah,
intonasi dan artikulasi kurang jelas, relevan
Kesadaran : Berubah
Afek emosi : Datar
Proses berpikir :
Bentuk : non logis, non realistis
Arus : Perlambatan
Isi : Kemiskinan ide
Persepsi : Sde
Dorongan insting : Insomnia, ADL menurun
Psikomotor : Meningkat, tremor (+), parkinsonism (+), akatisia (+)
Tilikan : Derajat 1
DIAGNOSIS BANDING
F21 Gangguan skizotipal

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F20 Skizofrenia
Aksis 2 : R46.8 Diagnosis axis 2 tertunda
Aksis 3 : G25 Extrapyramidal and movement disorder
Aksis 4 : Masalah dengan primary support group
Aksis 5 : GAF di IGD: 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan
daya Nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)
Terapi
• Planning terapeutik:
Difenhidramin 2x3 cc IV
Diazepam 1x2 cc IV (malam)
Clozapine 2x25 mg

• Planning monitoring:
EPS
 FOLLOW UP – Senin/23-04-2019
Autoanamnesis
Pasien diperiksa dalam posisi berbaring di bed menghadap pemeriksa mengenakan atasan
batik hijau dan celana pendek cokelat. Penampilan wajar sesuai usia dan gender. Pasien dapat
menyebutkan nama, waktu, dan tempat dengan benar. Pasien dapat mempertahankan kontak
mata dengan pemeriksa. Pasien menjawab dengan suara lirih, artikulasi kurang jelas tetapi
dapat dimengerti pemeriksa. Pasien dapat memahami pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa. Pasien mengatakan kondisi saat ini lebih baik, tangan dan kaki sudah tidak bergetar
dan dapat tidur dengan nyenyak. Pasien juga mengatakan bahwa sudah tidak ada yang
mengendalikannya untuk berjalan. Pasien hanya mengeluhkan mulutnya terasa pahit.

Heteroanamnesis
Anamnesis dilakukan kepada kakak pasien. Kakak pasien mengatakan bahwa kondisi pasien
sudah membaik. Tangan dan kaki sudah tidak bergetar, pandangan sudah dapat fokus, dan
sudah tidak ingin berjalan. Menurut keluarga, pasien dapat memahami jika diajak
berkomunikasi dan sudah lebih banyak berbicara dari sebelumnya. Menurut kakak pasien,
pasien mudah marah. Pasien dapat berjalan ke kamar mandi. Makan dan minum masih dibantu
oleh keluarga namun pasien dapat mengutarakan jika lapar dan haus. Pasien dapat tidur
dengan nyenyak.
 FOLLOW UP – Senin/23-04-2019

status psikiatri Assesment:

Skizofrenia + EPS
Kesadaran : jernih
KU : wajar, kurang rapi Planning:
Kontak : mata (+) verbal (+) IVFD RL 20 tpm
inj. diphenhidramin 2x3cc
A/E : datar Inj. diazepam 1 amp (k/p)
P/B : Clozapin 25 mg – 0 - 50 mg
B : logis, realistis
A : koheren
I : miskin ide
Persepsi : halusinasi (-)
Psikomotor : membaik, tremor berkurang
Kemauan : dbn
 FOLLOW UP – Selasa/24-04-2019
Autoanamnesis
Pasien diperiksa dalam keadaan berbaring di bed dengan sarung, dan kemeja
batik. Pasien dapat menyebutkan nama, waktu, dan tempat. Pasien menjawab
dengan artikulasi yang jelas dan volume rendah tetapi dapat dimengerti
pemeriksa. Pasien menjawab pertanyaan dengan singkat kadang diam. Pasien
mengatakan semalam bisa tidur dengan nyenyak mulai dari jam 8. Kaki pasien
sudah tidak bergerak sendiri dan pasien sudah tidak ingin berjalan terus. Pasien
makan dengan baik, dan tidak mengeluhkan sakit pada tubuhnya. Pasien merasa
baik-baik saja.

Heteroanamnesis
Menurut ibu pasien, pasien semalam disuntik dan minum obat pukul 7. Pasien
tidur nyenyak mulai jam 8 hingga jam 4 pagi. Semalam pasien dapat berjalan ke
kamar mandi dengan ibunya. Pasien sekarang sudah lebih tenang dan tidak
berjalan mondar-mandir, namun jalannya masih seperti robot. Tangan pasien
kadang masih bergetar sendiri. Pasien makan pagi jam 4 setelah bangun tidur
kemudian mengajak perawat tulip berbicara.
 FOLLOW UP – SeSelasa/24-04-2019

status psikiatri Assesment:

Skizofrenia + EPS
Kesadaran : berubah
KU : wajar, kurang rapi Planning:
Kontak : mata (+) verbal (+) IVFD RL 20 tpm
inj. diphenhidramin 2x3cc
A/E : datar Inj. diazepam 1 amp (k/p)
P/B : Clozapin 2x25 mg
B : non logis, non realistis
A : koheren
I : miskin ide
Persepsi : halusinasi (-)
Psikomotor : meningkat, tremor
Kemauan : menurun
TERIMAKASIH