LAPORAN KASUS

SEORANG DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA

LEMAS SEJAK 3 HARI SMRS
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. M
 No. RM : 944072
 Umur : 54 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status pernikahan : Menikah
 Alamat : Jl. Duren Tiga Selatan 7
Jakarta Selatan
 Bangsa : WNI
 Agama : Islam
 Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2014 pukul
06.30
ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Lemas sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan
utama lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga mengalami batuk disertai dahak yang berwarna putih.
Nafsu makan berkurang. Keringat malam (+). Pasien mengeluh
pernah merasa bengkak di kaki bila ditekan tidak kembali lagi.
 Pasien sebelumnya pernah memeriksakan diri ke puskesmas
dan dirujuk karena eritrosit turun dan leukosit naik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM (+)
Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Mimisan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Pernapasan : 20 x/menit
STATUS GENERALIS

 Mata : CA +/+, SI -/-

 Leher : JVP 5 + 2, Limfadenopati

 Cor : BJ I-II reg M (-) G(-)

 Pulmo : SN Ves, Rh +/-, Wh -/-

 Abdomen : NT (-), Spleenomegali (+) S3

 Ekstremitas : Akral hangat

FOLLOW UP 29/08/2014
 S : Lemas, batuk dahak berwarna putih
 O : TD : 110/70 Leu : 320 Trombosit : 75
Suhu : 36, 7 Eri : 1,5 Creatinin : 1,46
RR : 20 Hb : 3 GDS : 135
Nadi : 85 HT : 9 TIBC : 452
 A : - Anemia
- Susp. Leukimia
- Susp. DM tipe II
- Susp. CAP
- Susp. RVH
 P : - RL / 6 jam
- Dexamethason
- Bicnat 3 x 1
- Alopurinol 1 x 300
FOLLOW UP 30/08/2014
 S : Lemas, batuk dahak berwarna putih, sering pipis malam, sering haus
 O : TD : 110/60 Leu : 320 Trombosit : 75
Suhu : 36, 9 Eri : 1,5 Creatinin : 1,46
RR : 16 Hb : 3 GDS : 135
Nadi : 104 HT : 9 MCV : 101
MCH : 18,9 MCHC : 18,6 RDW : 25,7
Gambaran darah tepi : Suspek LLK
 A : - Anemia
- LLK
- Susp. DM tipe II
- Susp. CAP
- Susp. RVH
 P : - RL / 6 jam
- Dexamethason
- Bicnat 3 x 1
- Alopurinol 1 x 300
- Ceftazidine 3 x 1
- Lasix 1 x 1
FOLLOW UP 01/09/2014
 S : Lemas berkurang, batuk berkurang
 O : TD : 120/70 Leu : 164 Trombosit : 66
Suhu : 36, 5 Eri : 3,0 MCH : 30,3
RR : 20 Hb : 9,4 RDW : 22
Nadi : 88 HT : 28 LDH : 518
 A : - Anemia
- LLK
- Susp. DM tipe II
- Susp. CAP
- Susp. RVH
 P : - RL / 6 jam
- Dexamethason
- Bicnat 3 x 1
- Alopurinol 1 x 300
- Ceftazidine 3 x 1
- Lasix 1 x 1
FOLLOW UP 02/09/2014
 S: -
 O : TD : 120/70 Leu : 151 Trombosit : 57
Suhu : 36, 5 Eri : 3,0 MCHC : 31,1
RR : 20 Hb : 9,4 RDW : 16,5
Nadi : 84 HT : 30 Asam urat : 6,3
 A : - Anemia
- LLK
- Susp. DM tipe II
- Susp. CAP
- Susp. RVH
 P : - RL / 6 jam
- Dexamethason
- Bicnat 3 x 1
- Alopurinol 1 x 300
- Ceftazidine 3 x 1
- Lasix 1 x 1
THANK YOU.