LOGO

PERAN DIREKTUR DALAM

PROSES AKREDITASI

dr. H. SAMSUL ARIFIN, MARS

Direktur RS Islam Surabaya
 KEGIATAN SURVEI
JUMLAH JUMLAH KATEGORI SURVEIOR
HARI JUMLAH
MANAJEME MEDIS PERAWA
TEMPAT N T
TIDUR SURVEI SURVEIO
(MD)
R (MJ) (PW)
RS

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Pembagian
Surveior Manajemen
Tugas
1. MPO
Surveior
4. MFK
MJ 2. PMKP 5. *KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior Medis 1. APK 4. PAB

MD 2. AP 5. *KPS
3. PP 6. *MKI
Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs
PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan ( APK) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
7. Asesmen Pasien (AP) (TKP)
8. Pelayanan Pasien (PP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
4
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Nama Yang bertanda
: tangan dibawah ini :
Jabatan :
Alamat
:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
 KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
Telaah Dokumen
3. Telaah Rekam Medik Tertutup
4. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
5. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
6. Telusur KPS
7. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
8. Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
Wawancara
10. Exit Pimpinan
Conference

9.
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS, KPS* KPS*, MKI*.
MKI*
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP,
Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur IndividuTelusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP,
PP,
PAB
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, Telusur
MFK AP, HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 2
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
masing
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 TUGAS KETUA TIM SURVEI
• Membaca aplikasi permohonan survei yg dikirim RS
• Menyusun rencana survei dan membagi tugas ke anggota Tim
Survei
• Melakukan koordinasi dengan PIC Akreditasi RS yang akan di
survei untuk membahas rencana pelaksanaan survei
akreditasi di RS tsb.
• Menetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam
telaah dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di
setiap kegiatan survei.
• Melaporkan hasil survei ke KARS
 TUGAS ANGGOTA TIM
• Membaca aplikasi permohonan survei yg
dikirim RS
• Membuat skenario survei/telusur sesuai
bidang tugasnya
• Melakukan survei dng metodologi telusur
dan sesuai jadwal survei yg telah disepakati
dng RS
• Membuat laporan survei
 I. PEMBUKAAN PERTEMUAN
• Perkenalan :
– Staf
– Pimpinan RS
• Review jadwal survei
• Diskusi kegiatan survei yg penting
– Pasien & sistem telusur
– Proses utk meminta file staf utk di review
– Brifing harian
• Proses skoring surveior
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Ketua tim memperkenalkan Surveior
•
• Pimpinan rumah sakit memperkenalkan pejabat terkait
•
Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati
•
kegiatanmenjawab
Surveior survei pertanyaan atas acara survei.
• Surveior pada waktu melakukan kegiatan telusur akan
Surveior
mengikutimenjelaskan
acara surveipenggunaan
yang telah ditetapkan
metoda telusur
secaraselama
disiplin
• Surveior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Surveior akan menjelaskan konsep pendalaman (drilling down)
sebagai teknik / pendekatan untuk memperoleh keterangan
informasi tentang proses & outcome.
• Jangan sampai ada persepsi bahwa pendekatan ini bersifat
pribadi, atau memberi arti bahwa ini merupa kan indikasi
adanya temuan ke-tidak patuhan thd standar.
• Surveior menjelaskan keterlibatan staf pada rekam medis.
• Surveior menjelaskan keterlibatan staf pada wawancara
tentang kualifikasi staf dan penidikan.
• Surveior menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah
sakit dalam mata acara brifing harian.
• Surveior akan mengajukan pertanyaan-2 dan minta penjelasan
selama proses survei.
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Surveior minta staf RS menyediakan ruang surveior, tempat para surveior
dapat bertemu sebagai satu kelompok; sebaiknya di ruangan yang sama
dengan ruangan tempat dokumen disediakan untuk ditelaah.
• Staf RS memberi tahu surveior di mana makan siang disediakan
• Selama survei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk
memastikan bahwa surveior memperhatikan kebiasaan dan budaya yang
berlaku di rumah sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada acara
survei, misalnya bila survei dilaksanakan hari Jum’at, maka jadwal acara
disesuaikan dengan kondisi tersebut.
• Staf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan memberi
bantuan kepada surveior sepanjang hari. Staf ini biasanya merupakan
pejabat di rumah sakit atau Ketua Tim Akreditasi rumah sakit.
II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
• Overview struktur organisasi RS, pelayanan RS &
kegiatan.

• Presentasi Dirut RS tentang struktur RS & metode

utk Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien & MDGs

• Surveior akan memberikan pertanyaan sesuai

keperluan utk klarifikasi informasi atau utk minta
tambahan informasi utk digunakan pada waktu
selanjutnya.
 II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
• Presentasi Dirut RS ttg struktur & metode program PMKP
menjelaskan tentang :
– Alur informasi mutu & keselamatan melalui struktur
organsasi komite mutu RS
– Pemilihan indikator mutu & keselamatan
– Indikator yg diprioritaskan utk dikumpulkan datanya
– data dikumpulkan, dijumlah dan dianalisa
– Temuan dari analisis data dipergunakan utk perencanaan
perbaikan .
– RS bisa memilih mempresentasikan contoh peningkatan
mutu yg sudah dilakukan utk menunjukkan metodologi &
perbaikan yg terus menerus.
 III. PERENCANAAN
• TujuanSURVEI
: Dalam pertemuan, surveior membahas data dan
informasi tentang rumah sakit dan agenda survei. Surveior
juga memilih pasien pasien/dokter
• Surveior  semua surveior
• Data yg harus disiapkan RS :
 Daftar unit/instalasi di RS
 Daftar pasien rawat inap Nama, Dx, umur, tgl MRS, DPJP
& unit/Instalasi
 Daftar dari jadwal operasi hari itu, termasuk operasi di
kamar operasi, day surgery, endoskopi/kolonoskopi, in vitro
fertilisasi
 IV. TELAAHAN DOKUMEN
Tujuan untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis,
seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien.
• Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada surveior
tentang struktur orgainsasi rumah sakit dan manjemennya.

PESERTA DARI RUMAH SAKIT

Staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan
ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior.
SURVEIOR : SEMUA dalam waktu yg bersamaan
• Surveior dapat meminta RS untuk menugaskan orang-orang tertentu agar
menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen.
• Acara akan diselenggarakan dalam bentuk wawancara pada staf tentang
dokumen.
• Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi sesuai bab dan standar
• Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan berhenti bersama)
 TELAAH DOKUMEN:

1. Monitor mutu
2. Rencana organisasi
3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis, bylaws
4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1 (satu)
Dokumen yang
tahun harusPeningkatan
tentang tersedia bagiKinerja,
surveiorPencegahan
sebagai berikut
dan :Pengendalian
Infeksi, Keselamatan, rapat pimpinan, sistem pengobatan
Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan
Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,
termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,
5. endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi
6. Peta rumah sakit yang masih berlaku
Contoh (sample) dari formulir rekam medik
Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim
surveior daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku
lokal dan nasional.

7.
8.
 PROSES TELUSUR
 KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam Med
Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup
 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGANZ
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
• Perawat yg menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
 PASIEN :
• Daftar diminta setiap hari
• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
 MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs
 Observasi Lapangan: sambil berjalan
 KEGIATAN :
Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci
tangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan
APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, SPK

26
 OBSERVASI DI RUANG PASIEN
 KEGIATAN :
Observasi di ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : Tata ruang, Sarana cuci tangan: westafel,
hand rub. Lantai: keramik terkelupas. Langit2: bekas
bocor, cat berjamur. Tempat tidur. Kamar mandi: kunci,
licin?
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan
obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, MKI, SPK, (PMKP)

27
 KEGIATAN :
Wawancara
WAWANCARA
 SASARAN :
• DPJP
• Perawat yg langsung menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Dokter Ruangan
• Farmasi
DietisenAdmisi
• Petugas
• Petugas Kebersihan
• Petugas Keamanan. dll
 PASIEN - KELUARGA

 MATERI: SELURUH
Minta peragaan (demo) : cara hand wash/hand rub, cara penggunaa
APAR, BLS

28
 V. TELUSUR PASIEN
• Perangkat komponen agar dapat kerja bersama-sama menuju sasaran
yg ditetapkan  ini adalah sistem analisis
• Evaluasi bagaimana & bagaimana sebaiknya sistem RS berfungsi.
• Menunjukkan hubungan timbal balik dari elemen-elemen

• Daftar:pasien diminta setiap hari

PASIEN
• High volume,
• Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi
• Multi service
• Unggulan
VI. KLARIFIKASI & MASUKAN
• Merupakan sesi utk memberikan feedback
• Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama
• Disiapkan oleh pimpinan senior yg
berhubungan dng kegiatan observasi hari
sebelumnya.
• Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue atau
menyiapkan tambahan dokumen yg
diperlukan utk sebagai bahan pertimbangan
 VII KEGIATAN SURVEI TERFOKUS
 Definisi : telusur terfokus tetapi bukan
telusur pasien.
– Melakukan telaah :
• Administrasi darah
• Proses edukasi pasien
• Proses admisi
– Kunjungan spesifik di suatu tempat atau
departemen/instalasi
• Klinik luka
• Transportasi Medis
VIII. PEMERIKSAAN KELILING
Tempat yg berhubungan dng :
– Fasilitas fisik
– Keamanan
– Peralatan medis & peralatan
lainnya.
– Limbah B3
– Keselamatan kebakaran
– Sistem utilisasi
– Keselamatan pasien &
pengunjung
– Infection control
 Telusur Lingkungan

• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan (yang dijelaskan di MFK.2)
• Surveior mengunjungi berbagai fasilitas
– Mengurangi
• Surveior dan mengawasi
menelaah risiko dan bahaya.
laporan pemeriksaan fasilitas yang
–dibuat
Mencegah
olehkecelakaan dan bahaya.
rumah sakit
– Mempertahankan kondisi aman.
• Surveior mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien
– Melaksanakan rencana darurat.
• WAWANCARA DENGAN STAF
– Manajemen komunikasi TERKAIT : ttg pengelolaan
dan informasi (MKI).
fasilitas untuk :
 IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN
STAF
– Rekruitmen;
– Orientasi;
– Edukasi;
– Evaluasi staf
•Telaah file
•Telaah Kepegawaian
proses utk : dan kredensial staf klinis
– Surveior akan meminta daftar pegawai sehari
sebelumnya, meminta masing masing 5 file
kepegawaian dan file kredensial dari: staf medis, staf
keperawatan dan staf profesional kesehatan lainnya,
dan file kepegawaian staf non klinis
– Pakai cek lis
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen
ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Std Elemen penilaian Patuh kome
ya/tdk n
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)

2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)

sampai ( f)

3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di

rumah sakit

4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam

SPK/RKK
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
KPS. 5.1.Evaluasi dan mutu
Hasil evaluasi dari
dicatat di pelayanan yangstaf
file kredensial diberikan olehdisetiap
medik dan staftentang
file lain medik
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
 PERUBAHAN REKAM MEDIS
• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG
• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur
lebih dari 30 hari

Kajian keperawatan selama 24 jam

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk
dirawat
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk
AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan
PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB.3 Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medic
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang
menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
 Contoh :
rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Rekonsiliasi Obat – Daftar obat dibawa dari rumah Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?

Ya tidak

1.
2.
3.
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM
4.
 Contoh
Tabel Pecatatan Obat
Label identitas pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh Oleh
Tangan (jam)

1 Misal : Bila
perlu

Dibawa dari
ruamah
2

3
Tujuan
• Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan
rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan
dengan kinerja rumah sakit.
Lokasi
• Diserahkan rumah sakit.
• Peserta dari rumah sakit
• Direktur Utama rumah sakit, Para Direktur rumah sakit
• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian, Ketua Satuan Pemeriksaan
Internal rumah sakit.
• Ketua Komite Medis, Komite mutu.
• Pimpinan-pimpinan lainnya.
Surveior
• Semua surveior.
 Masalah yang dibahas
Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakit
dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan
penatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah ini
akan dibahas :
• Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
• Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)
• Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
• Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)
• Asuhan Pasien (PP)
• Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)
• Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)
 CONTOH-CONTOH PERTANYAAN
• TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan
menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk
mengelola rumah sakit.
• TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untuk
menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?
• TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumah
sakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan
pasien ?
• TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan
pihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak ?
• TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan
yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa
dokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?
XII. Sesi Feedback :
Exit Conference

• Surveior melakukan pertemuan dng

Direksi/Tim/Pokja/karyawan
• Memprentasikan :
– Menyampaikan hal positif yg telah dilakukan
RS/staf selama survei
– Memberikan informasi awal secara jelas
tentang temuan-temuan
– PPS (perencanaan perbaikan strategis)
– Keputusan kelulusan dari KARS
 LOGO

THANK YOU,,,,

dr. H. SAMSUL ARIFIN, MARS