MORNING REPORT IGD RSU HAJI

19 FEBRUARI 2019

Pembimibing : Dr. dr. Bambang Arianto, Sp.B

DM Jaga : Atika, Dila, Raysella, Ira

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 1.
IDENTITAS

2
▷ Nama : Tn. S

▷ No. RM : 8602460

▷ Umur : 58 Tahun

▷ Jenis Kelamin : Laki -laki

▷ Alamat : Kedung Tomas 4/3

▷ Agama : Islam

▷ Suku : Jawa

▷ Pekerjaan : Tukang Batu

▷ Jam datang : 21.00 WIB

▷ Tanggal Kejadian : 19 Februari 2019

3
 2.
PRIMARY SURVEY

4
▷ Airway dan C-spine : paten, stabil
▷ Breathing : spontan RR 20x/menit
▷ Circulation
Nadi : 94x/menit, reguler
TD : 160/100 mmHg
CRT : <2 dtk
akral : Hangat
▷ Dissability
Kesadaran/GCS : CM/ 456
pupil : bulat isokor reflek cahaya +/+
▷ Exposure : T = 36.50C

5
 3.
SECONDARY SURVEY

6
ANAMNESIS
 Keluhan Utama  nyeri pada tangan kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang di IGD RSU Haji pada pukul 21.00 WIB 19 februari 2019 dengan keluhan
nyeri pada tangan sebelah kanan setelah jatuh dari 6 anak tangga di rumahnya pukul 18.00 wib.
Awalnya jatuh dalam posisi kepala terlebih dahulu dan terguling sampai anak tangga terakhir.
Pasien melindungi kepala dg tangan kiri. Pasien dapat mengingat kejadian sebelum dan sesudah
jatuh. Mual (-) muntah (-), amnesia retrograde (-)

7
ANAMNESIS
▷ Mechanism of Injury (MOI): nyeri pada tangan sebelah kanan setelah
jatuh dari 6 anak tangga di rumahnya pukul 18.00 wib . Awalnya jatuh
dalam posisi kepala terlebih dahulu dan terguling sampai anak
tangga terakhir. Pasien melindungi kepala dg tangan kiri. Pasien
dapat mengingat kejadian sebelum dan sesudah jatuh.
▷ Allergy :-
▷ Medication : -
▷ Past illnes : -
▷ Last meal : 18.00 WIB
▷ Event : terjatuh dari tangga

8
Status General
Kepala dan leher: A/I/C/D  -/-/-/-
▷ Cervical spine : dbn
▷ Thoraks :
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P:
batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicula line Sinistra
A : S1S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-)

9
Pulmo
I : Normochest, Jejas (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor kedua lapang paru
A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
A : bising usus (+) N
P : soefl, nyeri tekan (-),
P : timpani
Ekstemitas
Akral hangat kering merah +/+ Edema +/-
+/+ -/-
CRT<2 detik

10
Status Lokalis regio brachii dextra

• Look : edema +, vulnus -, hematom -, deformitas -, perdarahan aktif -

• Feel: nyeri tekan +, krepitasi –

• Move : ROM aktif pasif terbatas, false movement –

• AVN : a. brachialis +, a. radialis +, a. ulnaris +, n. radialis +, n. ulnaris +

 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

13
FOTO THORAX PA

14
 5.
DIAGNOSIS KERJA

15
CF 1/3 Proximal + Subluksasi caput humeri dextra

16
 6.
Tatalaksana

17
- Pasang armsling
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Konsul Orthopedi  kontrol ke Poli (20/02/2019)

18
19