Morning Report

14 Juni 2017
IDENTITAS PASIEN
 Nama : By. RNF
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 4,8 bulan
 Alamat : Kp. Soka, Curug
 No. RM : 1276001
 Tgl Masuk RS : 8 Juni 2017 ; 04.00 WIB
 Tgl Keluar RS : 8 Juni 2017 ; 12.00 WIB
 Keadaan Keluar : Meninggal Dunia
Anamnese
 Keluhan Utama : Sesak

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak tampak sesak dan tidak menangis sejak 4
jam SMRS. Demam sejak 1 hari SMRS. Batuk (+)
berdahak. Muntah (-), mencret (-). BAB dan BAK
dbn. Terakhir ganti diapers 6 jam SMRS.
Menurut orangtua pasien terakhir minum susu
formula ± 9 jam SMRS. Pasien baru pulang rawat
inap di RS ANNISA 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit  Kepala dan Leher :
Berat CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor
 Kesadaran : Sopor 2mm/2mm, RC (+/+)
GCS : E2M2V1 : 5  Thorax : retraksi (+)
Pulmo : rh (+/+), wh (-/-)
 Tanda tanda Vital : Cor : S1S2 reg, Bising (-)
N : 145 x/i  Abdomen : soepel, NT (-),
RR : 40 x/i BU (+), Turgor kulit ↓
T : 38,8 ºC  Genitalia : dbn
BB : 3,1 kg  Ekstremitas :
Skala Nyeri : 0 Akral hangat, nadi kuat,
sianosis (-), pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
(8/6/2017; 05.18)

 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
10,7/44100/3,81/36/517000
 Hit. Jenis :
Eos/Bas/NB/NS/Lim/Mo : 1/0/0/75/23/1
 GDS : 57 (04.00)
 LED : 3
 Na/K/Cl : 137/5,1/85
Diagnosa Awal
Penurunan Kesadaran e.c Sepsis + BP +
Hipoglikemia + Sindrom Down + Gagal Tumbuh

Diagnosa Banding
Ensefalopati Metabolik
Tatalaksana
 Konsul SpA (dr. Ari M, SpA)
 Edukasi orangtua tentang keadaan kritis dan saran
rujuk ke RS tipe B
 NGT/OGT, dibolus 6 cc D10%
 Loading RL 30 cc selanjutnya 100 cc/kg/hari
 Inj. Ceftriaxone 2x150mg
 Intubasi jika perburukan
 Inhalasi Bisolvon 5 tts + Berotec 5 tts + NaCl 2cc
(k/p)
 Cek DR, GDS, elektrolit
Tanggal S O A P
8/6/2017 Sesak, N : 148 x/i Penurunan Th/l Lanjut sesuai
06.00 Penurunan RR : 46 x/i Kesadaran SpA
Dr. Jaga Kesadaran T : 37,8 °C e.c Sepsis +
BP +
GCS : E2M2V2 = 6 Hipoglikemia
Thorax : retraksi (+) + Sindrom
Pulmo : rh (+/+), wh Down +
(-/-) Gagal
Cor : S1S2 reg, Tumbuh
Bising (-)

GDS : 60

8/6/2017 Sesak, N : 180 x/i Penurunan Konsul dr. Ari M,

10.00 Penurunan RR : 54 x/i Kesadaran SpA
Dr. Jaga Kesadaran T : 38,8 °C e.c Sepsis +
SpO2 : 60-70% BP + Alih Rawat dr. Amin,
Hipoglikemia SpA
Os terintubasi on + Sindrom
Bagging Down +
Pulmo : rh (+/+), wh Gagal
(-/-) Tumbuh
Abd : soepel, NT (-),
BU (+), Turgor kulit ↓
Tanggal P
8/6/2017  Konsul dr. Amin H, SpA
10.10 Intubasi & Ventilator : Mode Pressure Control, FiO2 30-40%, RR
dr. Jaga 25, PEEP 5, PIP 20
Loading NaCl 0,9% 30 cc selanjutnya N5+KCl 10 meq 16 tpm
Mikro
Inj. Aminofilin 2x6 mg
Inj. Ranitidin 2x6 mg
Inj. Ceftazidim 3x100 mg
Inj. Dexametason 3x0,5 mg
Inhalasi (NaCl 3cc + Bisolvon 5 tts) 3x/hari
Rawat NICU dengan Ventilator
Tanggal S O A P
8/6/2017 Apneu GCS : E1M1Vint Exitus Pemulasaraan
11.45 HR : 50x/i, pernafasan Jenazah
Dr. Jaga (-)

Mulai RJP  no
respon  Epinefrin 0,3
mg + RJP  HR: 98
x/i, RR on Bagging 
RJP  HR ↓, RR on
Bagging Epinefrin
0,3 mg + RJP  No
Respon

12.00
Nadi karotis tidak
teraba, Pupil dilatasi
max, Reflek Kornea (-)

Pasien dinyatakan
meninggal dihadapan
keluarga dan perawat
TERIMAKASIH