Morning Report

18 Januari 2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. A
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 18 tahun
 Alamat : Bumi Asri RT 05/17 Ps kemis
 Tgl Masuk RS : 11 Jan 2017; 20.35 WIB
 Tgl Keluar RS : Masih di rawat di ruangan
 No. RM : 129.73.11
Anamnese
 Keluhan Utama : luka operasi rembes

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan luka operasi
rembes sejak sore SMRS. Tadi pagi pasien sudah
kontrol ke dr. aseane sp.B namun belum ada
rembesan. Sebelumnya luka sudah di GV. Selain
itu, pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari.
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Demam thypoid (18-10 s/d 23-10-2017) rawat
inap  dr. maya sp.pd  di USG terdapat
kolelitiasis cronik dan appendisitis  konsul
dr.aseane sp.B  appendictomi (21-10-2017)
2. Koleliatiasis (22-12 s/d 25-12-2017)
laparoskopik kolelitiasis dx (23-12-2017)
3. Ikterik post laparoskopik kolelitiasis (29-12-2017)
4. Laparotomi eksplorasi atas indikasi edema
common hepatic ductus et causa laparaskopic
kole-sistektonmi (30-12-2017)
5. Rawat ICU+ventilator post op laparotomi
eksplorasi

Riwayat penyakit keluarga

1. Tidak ada keluarga yang memiliki sakit seperti
pasien
2. HT dan DM di keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisik (11-1-2018)
IGD
 Keadaan Umum :  Mata: ca -/- sklera ikterik
tampak sakit sedang +/+
 Kesadaran : CM  Leher : dbn,
GCS : E4M6V5 : 15  Thorax : retraksi (-)
Pulmo : rh (-/-), wh (-/-)
 Tanda tanda Vital : Cor : S1>S2 reg, G(-) M(-)
TD : 104/68 mmhg  Abdomen : supel, BU (+) N,
N : 84 x/menit luka operasi rembes
RR : 20 x/i  Ekstremitas :
T : 36 ºC Akral hangat, nadi kuat,
sianosis (-), pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
(11/1/2018; 11.10)

 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
12.3/4270/4.44/36/314000
SGOT : 39 dan SGPT 107
Widal  negatif
Diagnosa Awal

 Susp ILO
 post kolesistektomi
Tatalaksana
 Konsul dr. Aseane sp.B:
 Rawat inap
 IVFD RL 20 tpm
 Obat oral dilanjut (ibuprofen 3x1/2 tab, levofloxacin
1x500 mg dan ranitidin 2x1 tab)
 Luka operasi tidak usah di GV
 Besok rencana visit
Tanggal S O A P
11/1/2018 Luka ku/kes: TSS/CM ILO post op Terapi lanjut
Dokter rembes TD: 110/60 kolesistekto sesuai sp.B
jaga post N: 80 mi H+14
ruangan operasi Rr: 20
23.30 WIB sejak sore S: 36.8
Demam Abd: luka post
sejak 2 hari operasi rembes
+, supel BU+ N
Tanggal S O A P
12/1/2018 Demam + s: 38.1 C Obs demam • Banyak
Dokter Intake Luka operasi e.c susp minum
bedah kurang rembes + viral • Ranitidin
T-Tube > 100 cc infection 2x1 amp
NGT ± 12 cc post • Pct drip jika
laparotomy s> 38 c
eksplorasi
a/i cedera
bile duct

13/1/2018 Demam - T Tube 180 cc Obs demam Transfusi FFP

Dokter NGT 11 cc susp viral 100 cc
bedah Hematoma di infection
luka operasi + Post L.E a/I
cedera CBD
Tanggal S O A P
14/1/2018 Demam – BU + Obs febris Boleh
Dr. bedah Sudah T-tube 218 cc perbaikan pulang
transfusi ffp Drain 11 cc Post LE Kontrol
kamis

14/1/2018 Menggigil + Ku/kes: TSS/CM Obs febris Ekstra pct

Dr. jaga S;38.8 N: 86 Post LE infus 500 mg
ruangan RR: 20
p/c dbn
Tanggal S O A P
15/1/2018 Rembesan Ku/kes: TSS/CM Post LE PCT infus
06.10 wib dari tempat Td: 110/80 Obs febris extra 500 mg
Dr. jaga keluar tube + N: 82 Lapor dr.
Rr: 20 aseane sp.B
Demam+
S: 38.7 Rencana
p/c dbn visite
Abd: supel BU + N, GV tunggu
drain rembes + visit
Eks: akral hangat
nadi kuat
15/1/2018 Rembes luka S:38.6 Obs febris e.c GV dengan
Dr. bedah operasi L.O kering  aff susp viral stoma bag
Muntah 2x hecting infection Diet tinggi
Post LE a/I protein
Demam + Rembesan bile
cedera sal. Banyak
dari sekitar T-
Empedu dan minum
Tube pasang T-tube Ranitidin 2x1
H+16 amp
Ukur produksi
T-Tube dan
drain
Produksi drain
Tanggal Lab T-Tube Drain kecil drain

30/12/2017 Bi - - -
7.24/6.28/0.96

31/12/2017 - 89 cc 21 cc 0 cc

1/1/2018 Bi 100 cc 50 cc 0 cc
peptisol 5.15/3.4/1.75

2/1/2018 100 cc 50 cc 0 cc
Diet bubur

3/1/2018 60 cc 19 cc 0 cc  di
Diet bebas cabut

4/1/2018 128 cc 28 cc
Tanggal S O A P
15/01/2018 menggigil Ku/kes: Obs febris susp • Lapor dr.aseane
17.00 WIB TSB/CM viral infection sp.BKonsul
Dr. jaga TD: 110/80 Post LE a/I interna
cedera empedu • lapor dr. maya
S:38.9
dan pasang T- sp.pd saran
Rr:20
Tube H+16 rujuk
N:120 • Lapor dr. aseane
sp.b  konsul dr.
rizki sp.pd
• Lapor dr.rizki sp.pd
 rifampisin
1x450, dexa 2x1
amp, cek feses
rutin dan UL
rencana visit
Tanggal S O A P
15/01/2018 Demam ±, Malnutrisi? Susp infeksi • Saran :
Dr. rizki kuning + bakteri gram • Rifamfisin 1x450
sp.pd menggigil negatif anaerob mg
Susp candidiasis • Nystatin drop 3x10
+ mual +
oral tts
muntah +
• Inj dexa 2x1 amp
• Ivfd aminofluid 1
kolf/hari
Hasil feses rutin dan urin
lengkap
 Warna kuning kecoklatan  Warna kuning tua
 Bau menyengat  Urobilinogen +
 Konsistensi lembek  Leukosit 5-7
 Lendir +  Epitel sel +
 Eritrosit 4-6
 Epitel sel +
 Sisa makanan +
 Bakteri +
 Darah samar +
Tanggal S O A P
16/1/2018 Demam << T-Tube 205 Obs febris e.c ?? Saran
Post LE a/I cedera kolangiografi
Dr. bedah Mual - cc/24 jam
bile duct via T-Tube di
Divisite sp.pd Drain 1 cc/24 SA karawaci
saran cek fl jam
dan UL

16/1/2018 Demam , KU/KES: Perbaikan klinis Terapi

dr,. interna dingin , gigil baik/CM lanjutkan
– mual + Abd: datar, NT –
muntah + 1x BU+N
BAB + dan
BAK +
Tanggal S O A P
17/1/2018 Masih T-Tube 138 cc Obs febris e.c Raber dr. rizki
Dr. bedah demam+ Drain 3 cc ?? Perbaikan sp.pd
Post LE a/I Pro
cedera bile duct kolangiografi
via T-Tube
Terapi dari
sp.pd lanjut
TERIMAKASIH