PATOLOGI HEPATOBILIER

PANKREAS
dr. Avit Suchitra, SpB-KBD
dr. Muhammad Iqbal
 1. ATRESIA SAL EMPEDU
• Etio : unknown
• Sal empedu mengalami fibrosis
• Jenis embrional : 1/3 dr seluruh penderita 2 minggu pertama kelahiran
(ikterus fisiologi) : tidak ditemukan masa bebas ikterus setelah
periode ini
• Pembedahan (-) sisa sal empedu
• Jenis perinatal : 2/3 penderita. Ikterus muncul stelah masa ikterus
fisiologis hilang beberapa waktu saat pembedahan : sisa sal empedu +
tanpa malformasi lain
• Ikterus
• Urin warna kuning gelap
• Tinjau warna dempul/akolik
• Hepatomegali
• Lanjut sirosis hepatis, hipertensi porta,
perdarahan varises esofagus : kegagalan
fungsi hati
 DIAGNOSIS

• Bedakan kolestasis intra dan ekstrahepatik

• Ekstra : tinja lebih akolik, usia lebih muda, BB lebih besar,
perabaan hati normal
• USG
• Aspirasi cairan duodenum mll NGT
• Skintigrafi radioisotop
• Biopsi hati perkutan
 TATALAKSANA

• Ekstra : pembedahan
• Intra : obstruksi ringan, tidak perlu pembedahan
• Postoenterostomi teknik Kasai
• Cangkok hati : atresia intrahepati yg menyebabkan gagal
hati
• Bedah dkompresi trbaik sebleum usia 2 bulan, usia > 3 bln,
transplantasi lebih baik
 2. KISTA KOLEDUKUS
• Etiologi tidak jelas, anomali penyaliran sla empedu dan sal
pnkreas, gang sfingter oddi, infeksi dengan atau tanpa
refluks cairan pankreas
• 80-90% dilatasi kistik tunggal, 10% intrahepatik
5%intraduodenum, 3% divertikulum koledukus.
• Infantil (rata2 3 bln) : ikterus obstruksi
• Lambat, usia 9 th : nyeri, massa di perut kanan atas, ikterus,
perforasi spontan
• Diagnosis : trias : nyeri massa intraabdomen, ikterus
obstruksi
• Lab : peningkatan alkali fosfatase, hiperamilasemia,
leukositosis
• Biopsi hati perkutan
• USG
• ERCP
 TATALAKSANA

• KOLESISTEKTOMI
• KISTA INTRA : RESEKSI KISTA EKSTRA DIIKUTI
ANASTOMOSIS HEPATIKOENTEROSTOI LETAK
TINGGI
• KISTA INTRADUODENAL : SFINGTEROTOMI ATAU
SISTODUODENOSTOMI LEBAR
 TUMOR GANAS SAL EMPEDU
• LAKI-LAKI = PEREMPUAN
• USIA RATA2 60 TAHUN, TIDAK JARANG JG USIA
MUDA
• ADENOKARSINOMA PADA DUKT HEPATIKUS DAN
DUKT KOLEDUKUS
• KLINIS : IKTERUS OBSTUKTIF DISERTAI PRURITUS,
ANOREKSIA DG GANG SAMAR PERUT BAG ATAS
• DIAGNOSIS : IKTERUS, BILA MENGENAI DUKT
KOLEDUKUS, DISTENSI KE DAPAT DIRABA : HUKUM
COURVOISIER
• HEPATOMEGALI OK BENDUNGAN
• OBSTRUKSI TIDAK TERATASI→SIROSIS, SPLENOMEGALI,
ASITES DAN PERDARAHAN VARISES ESOFAGUS
• USG : DILATASI SAL EMPEDU PROX
• ERCP/MRCP/PTC : LOKASI TUMOR
 DD
• IKTERUS OBS AKIBAT BATU SAL EMPEDU
• STRIKTUR
• KOLANGITIS SKLEROTIKANS
• TUMOR JINAK
• TUMOR PERIAMPULA
• TUMOR KAPUT PNKREAS
• METASTASIS DI HATI
 TL
• PANKREATIKO-DUODENEKTOMI WHIPPLE :
ADENOKARSINOMA
• TUMOR KLATSKIN : EKSISI DAN HEPATOJEJUNOSTOMI
DENGAN ANASTOMOSIS ROUX-EN-Y
• BEDAH PALIATIF : PINTAS ALIH BERUPA ANASTOMOSIS
BILIODIGESTIF :: KOLESISTODUODENOSTOMI,
KOLEDOKODUODENOSTOMI ATAU
KOLEDOKOJEJUNOSTOMI ROUX-EN-Y
 TUMOR GANAS KE
• JARANG
• USIA LANJUT
• BERHUBUNGAN DENGAN BATU KE
• NYERI MENETAP DI PERUT KUADARAN KANAN ATAS, OBS
DUKTUS SIST BILA + : KOLESISTITIS AKUT, IKTERUS
OBSTUKSI, KOLANGITIS
• USG, CT SCAN : TUMOR DAN BATU
• DD: KOLESISTOLITIASIS, KOLESISTITIS KRONIK
• TL : KOLESISTEKTOMI
 KOLELITIASIS

• Peny batu empedu dpt ditemukan dalam KE, atau

dalam dukt koledukus atau kedua2nya.
• Sebagian besar batu kolesterol tbentuk dlam KE,
pindah ke sal empedu ekstrahepatik ; batu sal
empedu sekunder
• Morfologi batu primer : ovoid,, lunak,rapuh,spt
lumpur atau tanah, warna coklat muda-gelap
• Dewasa dan lanjut usia
• 80% batu kol – negara barat, disusul batu
pigmen
• Asia timur >> batu pigmen, prev batu kol
meningkat
• Batu empedu > dibawah 30 th
• Pr>laki-laki
 Empedu litogenik
V
Koledokolitiasis//hepatoli
kolesistolitiasis tiasis primer

kolangiolitis
Koledokolitiasis sekunder

Pankreatitis Kolik bilier Ikterus obstruktif kolangitis

 GAMBARAN KLINIS
• ½-2/3 asimptomatik
• Simptomatik : nyeri di epigastrium, kuadran kanan atas,
prekordium.
Penyebaran nyeri punggung bangian tengah, skapula, puncak
bahu
Mual, muntah
• Kolesistitis : nyeri menetap dan bertambah sewaktu menarik
nafas dalam dan sewaktu KE tersentuh ujung jari tangan shg
pasien berhenti menarik nafas : tand rangsangan
peritoneum setempat (Murphy Sign)
Batu duktus koledukus :
• Riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut
kanan atas disertai tanda sepsis spt demam dan
menggigil bila terjadi kolangitis
• Ikterus hilang timbul
• Urin berwarna gelap
• Pruritus pd ikterus obstruktif
Kolangitis dg sepsis berat – syok dengan gang
kesadaran
• PF BATU KE
• NYERI TEKAN DG PUNCTUM MAKS DI LOKASI ANATOMI
KE
• MURPHY SIGN
• PF BATU SAL EMPEDU
• FASE TENANG : (-)
• KOLANGITIS AKUT RINGAN-SEDANG ; trias charcot :
demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, ikterus
• KOLANGIOLITIS : PENTADE REYNOLD : TRIAS CHARCOT,
SYOK, KEKACAUAN MENTAL, PENURUNAN KESADARAN
SAMPAI KOMA
 PP
• LAB : ASIMPTOMATIK
• LEUKOSITOSIS
• MIRIZZI SINDROM : KENAIKAN RINGAN BIL SERUM –
PENEKANAN DUKT KOLEDUKUS OLEH BATU, UDEM
DI KANTONG HARTMANN, PENJALARAN RADANG
KE DINDING TERTEKAN
• ALKALI FOSFATASE MENINGKAT
• AMILASE SERUM MENINGKAT
•USG
•CT SCAN
•ERCP/PTC
 OBSTRUKSI USUS OLEH BATU EMPEDU

• BATU EMPEDU LOLOS MASUK KE SAL CERNA, MENYUMBAT

DI ILEUM TERMINAL, TIMBUL ILEUS OBSTRUKSI
• TATALAKSANA NON BEDAH : LISIS, LITOTRIPSI DENGAN
ESWL, ENDOSKOPI –(SFINGTEROTOMI, EKSTRAKSI
DENGAN KATETER FOGARTY ATAU BASKET)
• BEDAH KOLESISTEKOTOMI
• INDIKASI ; BATU EMPEDU SIMTOMATIK, PANKREATITIS EMPEDU,
DISKINESIA EMPEDU
 BATU EMPEDU ASIMPTOMATIK PERLU
KOLESISTEKTOMI

• KARIER SALMONELLA KULTUR FESES POSITIF UNTUK

S.TYPHY
• IMUNODEFISIENSI
• PASIEN BERTUGAS KE DAERAH TERPENCIL
• KE JENIS PORSELIN
• KANDIDAT TRANSPLANTASI GINJAL
KOLESISTEKTOMI PROFILAKS ELEKTIF PD
ASIMPTOMATIK

DM
KE TAK TMPAK PADA KOLESISTOGRFI ORAL ATAU KE
DENGAN BATU BESAR DIAMETER > 2 CM
KALSIFIKASI KE - - KARSINOMA
 TATALAKSANA KOLEDOKOLITIASIS

• RAWAT
• PUASA
• DISTENSI ABD + : NGT
• KOREKSI CAIRAN DAN E
• ATASI SYOK
• AB SISTEMIK
• VIT K SISTEMIK BIL KOAGULOPATI +
 TL
• ENDOSKOPI : SFINGTEROTOMI, EKSTRAKSI KATETER FOGARTY
ATAU BASKET
• KOLEDOKOTOMI : ERCP, BILA + KOLANGITIS, TERABA BATU
ATAU + BATU PADA FOTO, INDIKASI RELATIF : IKTERUS
DENGAN PELEBARAN coldeukus dukt : BUKA DUKT
KOLEDUKUS
• KOLEDOKODUODENOSTOMI :
• + STRIKTUR DI DISTAL DUKT KOLEDUKUS ATAU PAPILA VATER
TERLALU PANJANG U DIDILATASI ATAU SFINGTEROTOMI
• KOLEDOKODUODENOSTOMI LATERO-LATERAL,
KOLEDOKOYEYUNOSTOMI ROUX-EN-Y
 KOLESISTITIS AKUT

• Akibat sumbatan dukt sistikus o/ batu terjebak dalam

Hartmann Pouch. Tanpa batu : akalkulosa
• Trauma mukosa KE oleh batu, lepaskan fosfolipase ubah
lesitin jadi lisolesitin
• Udem subserosa>perdarahan mukosa, bercak
nekrosis>fibrosis
• Gangren dan perforasi H3
 KLINIS

• Nyeri akut kuadran kanan atas, kadang menjalar ke

skapula
• Rangsang peritoneal : NT, NL, DM
• Mual muntah
• Demam
• Leukosit N/↑
• Bil↑↑
• Alkali fosfatase ↑↑ Amilase ↑↑
• USG : Batu dalam KE, lumpur empedu, penebalan dinding
KE, abses
 PENYULIT

• Empiema
• Perforasi > peritonitis umum, massa perikolesistitis,
fistel ke usus tu duo
 DD

• Pankreatitis akut
• Tukak peptik
• Apendisitis akut
• Abses hati
 KOLESISTITIS KRONIK

• Kolik bilier perut kanan atas, nyeri lih ke titik boas

• Dispepsia
• DD : tukak peptik, gastritis, hernia hiatal, neoplasma
gaster
• TL : non bedah : puasa, NGT, Koreksi cairan dan E ,
AB Kuman Gram -, Anaerob
 KOLESISTEKTOMI DINI

• Perbaiki KU > 24-48 H> membaik

• Atasi sepsis

• KU memburuk ok peritonitis

• Bedah emergensi
 KELAINAN LAIN SIST EMPEDU

• Hidrops KE
• Obs Sal Empedu
• Fistel bilioenterik
• Pseudotumor KE
• Diskinesia sist sal empedu
• Sindrom pasca kolesistektomi
 ABSES HATI

• Kuman, parasit, jamur

• Negara barat 80% piogenik, 10% amuba, <10%
jamur
 ABSES HATI AMUBA

• E. Histolytica : trofozoit, kista

• Klinis : demam, berkeringat, BB menurun
• Didahului infeksi usus
• Nyeri abd kanan atas, menjalar ke bahu kanan dan
skapula kanan, bertambah dg batuk dan nafas dalam
• Hepatomegali dg nyeri tekan
• WBC 5000-30.000, umumnya antara 10.000-12.000
• Alkali fosfatase↑
• Bil ↑
• Serologi titer amuba ≥ 1 : 128, PT memanjang
• RO ; peninggian kubah digragm knan, efusi pleura,
atelektasis paru kanan
• USG : cairan hipoekhoik tunggal di tepi hatii
 DD

• KOLESISTITIS AKUT
• HEPATITIS VIRUS AKUT
• PIOGENIK
• HEPATOMA NEKROTIK
• CA HATI PRIER TIPE FEBRIL
 TL

• METRONIDAZOLE : 3 X 750 MG TIAP HARI SLM 10 HARI. ANAK

: 35-50 MG/KGBB DIBAGI 3 DOSIS.
• IV : 500 G TIAP 8-12 JAM
• BEDAH : ASPIRASI DAN PENYALIRAN. KI : ASITES.
• LAPAROTOMI : GAGAL KONSERVATIF, ABSES HATI LOBUS KIRI
TERANCAM PECAH, INFEKSI SEKUNDER TAK TERKENDALI
• KOMPLIKASI : PERFORASI
 ABSES PIOGENIK

• 75% ABSES HATI

• PENYEBAB : BATU EMPEDU, KOLESISTITIS,
ANASTOMOSIS BILIO-ENTEROSTOMI, KEGANASAN,
PORTAL, ARTERIAL, TRAUMA
 KLINIS
• TIDAK SPESIFIK : DEMAM TURUN NAIK, MALAISE, MUAL, LEMAH,
ANOREKSIA, PENURUNAN BB, NYEIR KEPALA, NYERI OTOT SENDI,
NYERI PERUT
• NYERI PERUT KUADRAN KANAN ATAS
• TANDA EFUSI PLEURA
• NYERI SEPERTI PLEURITIS DG BATUK DAN SESAK
• IKTERUS, ASITES, DIARE
• HEPATOMEGALI ATAU
• PECAH ABSES
• SEPTIKEMIA DAN SYOK
 PP
• LEUKOSIT N / ↗
• LED↗
• ANEMIA RINGAN
• ALKALI FOSFATASE↗
• FOTO POLOS
• USG
• CT SCAN
 TL
• AB SESUAI KULTUR. BILA BELUM ADA : KOMBINASI
GENTAMISIN, METRONIDASOL ATAU KLINDAMISIN
• BEDAH : TIDAK MEMBAIK
• LAPAROTOMI SAYATAN SUBKOSTAL KANAN > ABSES
DIBUKA> PENYALIRAN > CUCI DENGAN LAR FISIOLOGIS
DAN LAR AB DIPASANG PENYALLIR
• ABSES JAUH, USG INTRAOP > ASPIRASI JARUM
• ABSES MULTIPEL : AB DAN PUNGSI
 TUMOR HATI

• TUMOR GANAS PRIMER : CA HEPATOSELULER : 80%

• 5% SELURUH KEGANASAN, 500.000 KASUS PER TAHUN
• LAKI-LAKI > PEREMPUAN : 3 : 1
• ETIO : SIROSIS, INFEKSI HEPATITIS, ALKOHOL, BAHAN
KIMIA, HORMON STEROID, HEMOKROMATOSIS,
AFLATOKSIN JAMUR
 GEJALA DAN TANDA

• NYERI ABD (91), MASA (43), PENURUNAN BB (35),

LEMAH (31), PENURUNAN NAFSU MAKAN DAN
RASSA PENUH (27)
• HEPATOMEGALI (89), SPLENOMEGALI (65), ASITES
(52), IKTERUS (41)
 LABORATORIUM

• DARAH LENGKAP
• TRANSAMINASE
• ALBUMIN
• PT
• HBEAG, SERUM ALANIN TRANSFERASE
• USG
• CT SCAN
• BIOPSI
 DD

• ABSES
• HEMATOMA
• KISTA HATI
 TATALAKSANA DAN PROGNOSIS

• RESEKSI HATI : tumor tunggal, tanpa sirosis atau sirosis

terkompensasi dg kadar bil normal dan tanpa
hipertensi portal
• Kriteria : (-) meta jauh, tumor terbatas di satu lobus
atau satu segmen, paskalobektomi, sisa jar hati
masih memenuhi kebutuhan tubuh
 TRANSPLATASI HATI

• Tidak memenuhi kriteria reseksi

• Tumor tunggal < 5 cm atau tumor multipel (2 sampai 3
tumor) dg ukuran masing2 tidak lebih dr 3 cm
• Tanpa invasi vaskuler dan penyebaran ekstrahepatik
• Tnpa KI transplantasi
 ABLASI PERKUTAN

• Pilihan pada bukan kandidat pembedahan

• Dilakukan bila tumor kurang dr 3 cm
 TL NON BEDAH

• Kemoterapi intrarteri, embolisasi mll

arteri, radiasi, inj alkohol 97% intratumor,
hipertermia kombinasi kemoterapi
 PANKREAS

Kel bawaan
Pankreas anulare
Pankreas asesoris
Pankreas divisum
Pankreas fibrokistk
 TRAUMA

• Trauma tumpul
• Bersama cedera duodenum, limpa, hati, usus halus
• KLL
 PANKREATITIS

• Akut : radang pankreas, manifestasi lokal dan sist,

autodigesti enzim pnkreas, merembes ke organ
sekitar
• Etio : batu empedu dan Alkohol, hiper tg MIA, Hiper
CA mia, neoplasma, obat, trauma
• Nyeri perut setelah makan kenyang atau setelah
minum alkohol
• Pertengahan epigastrium, menjalar menembus ke
belakang, berkurang bila duduk, bertambah bila
telentang
• muntah
• Puasa
• O2
• Infus
• AB : spektrum luas sbg profilaks akhir mg 1 slm 2
mg, sesuaikan dg biakan
• Endoskopi : bila ada batu sampai ikterus obs atau
kolangitis
• FNA : +- infeksi dan penyaliran batu perkutan
• Bedah : bila + indikasi, debrdement untuk
nekrosektomi serta pnyaliran atau lavase
 PANKREATITIS KRONIK
• Kerusakan parenkim dan sist duktus pankreas tak pulih,
fibrosis
• Nyeri hebat terus-menerus atau berkala. Perut bagian atas
dan pinggang
• TL : konservatif, endoskopik, bedah.
• Analgetik, diet, pantang alkohol
• Endoskopi : sfingterotomi muara dukt pankreas, ekstraksi
batu, pipa prostesis bila + striktur, litotripsi
• Bedah : pankreatektomi parsial atau total
 TUMOR PANKREAS

• 1. Adenokarsinoma :
• tumor ganas ke-3 terbanyak pd pria setelah paru dan kolon.
• Insiden tertinggi usia 50-60 th
• Fc risk : merokok berat, diet daging tu daging goreng tebal
dan banyak kalori, DM dan memiliki riw gastrektomi dalam
20 th terakhir
• 2/3 kaput, sisa korpus dan ekor
• Tidak ada keluhan, sampai ada tekanan atau
infiltrasi
• Tipe obstruksi dan non-obstruksi
 PENYEBARAN

• Kel limf sekitar pankreas, di sisi kranial, kaudal

dan retroperitoneal.
• Kel paraduodena, sekitar trunkus seliakus,
kurvatura ventrikulus minor dan mayor,, dan
kel di hilus limpa
 PEMERIKSAAN
• Lab : alkali fosfatase sll mningkat, transaminase serum
dibawah 500 unit,-
• Pencitraan : tidak khas.
• ERCP : BENDUNGAN DAN BAYANGAN IRREGULAR SAL
PANKREAS.
• USG : LETAK DAN BESARNYA TUMOR. PELEBARAN SAL
PANKREAS DAN EMPEDU
• CT SCAN : DIAGNOSIS, INVASI, +/- META HATI
• PTC
 TL

• PERBAIKI KU
• IKTERUS OBS TOTAL > PTBD
• WHIPPLE : CA SEKITAR AMPULA, DUODENUM
DAN DISTAL DUKT KOLEDUKUS
unresectable krn invasi keluar hulu pankreas atau
meta limf,: paliatif koledoko-jejuyeyunostomi Rooux-
en-Y.
• sumbatan duodenum: gastroyeyunostomi