Spondilitis TB

Identitas Pasien
Nama : Abudiman
Umur/tgl lahir : 62/ 16-6-1962
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : 01030063
Pekerjaan : buruh tani
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 25 Oktober 2018
Alamat : Bengkulu
Status Perkawinan : Menikah
Nama Ibu Kandung :
Agama : Islam
Suku : Melayu
No HP :
Anamnesis

Keluhan utama
- Pasien datang ke IGD RSUP M. Djamil dengan keluhan
kelemahan pada kedua tungkai sejak 2 bulan yang lalu
• Riwayat penyakit sekarang
- Sebelumnya pasien dirawat dirumah sakit muko-muko
selama 7 hari dan tidak ada perbaikan.
- Pasien merasakan kelemahan pada kedua tungkai sejak
2 bulan yang lalu dan menganggu aktivitas sehari-hari
- Timbul nyeri pada punggung terus menerus semakin
hebat sejak 1 bulan yang lalu sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari
- Tidak bisa duduk dan tidur sejak 2 bulan yang lalu
- Riwayat batuk lama (+)
- Tidak adanya riwayat demam malam hari.
- Tidak adanya riwayat penurunan berat badan.
• Riwayat penyakit dahulu
– Riwayat TB paru (+) sejak tahun 2002
• Riwayat obat yang pernah dikonsumsi
- OAT selama 9 bulan dari 2002-2003
• Riwayat penyakit keluarga
- tidak ada
• Riwayat sosial ekonomi
- pasien bekerja sebagai buruh tani
• Riwayat alergi
- tidak ada
• Review of System
– Tidak ada penyakit kronik lain yang diderita pasien.
Pemeriksaan fisik
• Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : komposmentis
Anemis :-
Ikterik :-
Tekanan Darah : 140/100
Frekuensi nadi : 90x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Sianosis :-
Suhu : 36, Afebris
Skala Nyeri :6
Kulit : Hangat
Kepala,rambut : normosepal, rambut hitam
Mata : Tidak anemis, tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Dinding dada : Tidak ditemukan kelainan
Paru : ronkhi (-), wheezing (-)
Perut (Abdomen) : dinding lemas, hepar tidak teraba
Punggung : gibus (+) setinggi torakal 5
Alat Kelamin : Tidak dilakukan
Anus : Tidak dilakukan
• Status Lokalis
Ar Thorakal :
Look : Pasien terpasang kateter dan infus
Tampak tonjolan setinggi thorakal V
Tanda radang (-)
Feel : Benjolan teraba keras,Nyeri tekan di gibus ( + ), Nyeri
(+)
Motorik : 555/555
333/333
Sensorik : +/+
Diagnosis kerja : Paraparese inferior ec Spondilitis TB
DD : Canal stenosis ar thorakal