FARMAKOKINETIK DAN

FARMAKODINAMIK:
Obat Pada Penyakit Dengan
Gangguan Endokrin

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang
2019
 Sasaran Pembelajaran
• Menjelaskan Farmakokinetik dan
Farmakodinamik Insulin dan Anti Diabetik
Oral
• Menjelaskan Farmakokinetik dan
Farmakodinamik Obat-Obat Tiroid dan
Antitiroid
• Menjelaskan Penggunaan Klinis Insulin,
ADO, Obat Tiroid, Antitiroid, dan
Kontrasepsi Hormonal
Insulin dan Antidiabetik Oral
Wanita 57 mengeluhkan mudah lelah, sering haus,
sering BAK, selama beberapa bulan terakhir.
Menyangkal adanya masalah kesehatan dan tidak
sedang menjalani pengobatan. Orang tua dan
beberapa keluarganya menderita kencing manis,
tekanan darah tinggi, dan obesitas. Pemeriksaan
fisik didapatkan IMT 32, TD 150/90 mmHg, GDS
270 mg/dl, GDP 195 mg/dl.
What's the problem and how would
you treat this women
 Diabetes Mellitus
• DM tipe 1 (IDDM)
• DM tipe 2 (NIDDM)
• DM tipe lain
• DM kehamilan
 Insulin
• Insulin: polipeptida (51 as. amino),
tersusun atas 2 rantai (A dan B),
dihubungkan oleh ikatan disulfida

• Sintesis (oleh sel β pankreas): proinsulin

→ insulin + peptida C

• Insulin disekresi ke dalam sirkulasi porta,

50% dihancurkan hati sebelum mencapai
sistemik
 Insulin
• Meningkatkan sekresi:
– makanan (KH, as. amino, lemak)
– aktivitas simpatis β adrenergik dan stimulasi vagal
– hormon co: glukagon like peptide-1 (GLP-1),
glukagon, kolesistokinin
– obat: sufonilurea, isoproterenol, meglitinid, nateglinid,
asetilkolin

• Menghambat sekresi:
– aktivitas simpatis α adrenergik
– hormon: somatostatin, insnulin, leptin
 Insulin
• Kadar insulin serum basal: 5-15 μU/mL dan
mencapai 60-90 μU/mL saat makan
• T1/2 3-5 menit
• Dalam peredaran darah didsitribuikan melalui
cairan ekstrasel
• Degradasi:
– Hati, ginjal, otak
– enzim: glutation insulin transhidrogenase (ik.
disulfida) dan proteolitik (rantai as. amino)
Reseptor Insulin
 Efek Insulin pada Organ Target
• Hati
– Menghambat glikogenolisis
– Menghambat glukoneogenesis
– Merangsang sintesis glikogen
– Meningkatkan glikolisis
– Menghambat konveri as.
amino dan as. lemak menjadi
keton
– meningkatkan sintesis
trigliserida dan pembentukan
VLDL (lipogenesis)
• Otot
– Meningkatkan sintesis glikogen
– Memfasilitasi transpor glukosa
melalui GLUT-4
– Meningkatkan sintesis protein
• Jaringan adiposa
– Meningkatkan ambilan glukosa
oleh GLUT-4
– Meningkatkan metabolisme
glukosa
– Meningkatkan simpanan
trigliserida
Terapi Insulin

Klasifikasi Insulin
1. Kerja cepat (rapid acting insulin)
• Lispro, aspart, glulisin (human analog)

 Kecendrungan utk membentuk dimer lbh rendah→

abs cepat
 Insulin prandial (rapid onset and early peak action) --
insulin prandial endogen
 Onset 5-15 mnt, puncak 1 jam, durasi jarang >3-5 jam
(↓ risiko late postmeal hypo)
 Dapat diberikan segera sebelum makan
 Klasifikasi Insulin
2. Kerja pendek (short acting insulin)
• insulin reguler

onset 30', puncak 2-3 jam, durasi 5-8 jam

injeksi 30-45' sebelum makan (if at mealtime,
blood glucose rises faster so early
postprandial hyper)
IV, IM, dan SC
IV→ ketoasidosis; selama periode preoperatif,
persalinan, rawat intensif (kebutuhan insulin
berubah cepat)
 Klasifikasi Insulin
3. Kerja Sedang (intermediate acting insulin)
• Neutral protamin hagedorn (NPH)

Kombinasi sejumlah insulin dan

protamin
Setelah injeksi SC protamin akan
didegradasi oleh enzim proteolitik→ abs
Onset 2-5 jam, durasi 4-12 jam
 Klasifikasi Insulin
4. Kerja Panjang (long acting insulin)
 Glargin, detemir

 Glargin  Detemir
 Peakless (kons dlm plasma relatif  Modified→ agregasi dalam
datar, plateau) jar subkutan↑,ikatan albumin
 Larut dlm lar, asam, dlm tubuh setelah ↑→ memperpanjang
injeksi SC mengalami presipitasi→ ketersediaan insulin
lambat larut→ menyediakan insulin
dlam sirkulasi terus-menerus  Onset 1-2jam,durasi ebih
dari 12 jam
 Onset 1-1.5 jam, efek maksimum 4-6
jam, dan dipertahankan selama 11-24  2x/hari
jam atau lebih
 1-2 x/hari

Dosis dan konsentrasi insulin dinyatakan dalam satuan unit (U)

 Indikasi dan Tujuan Terapi
• Indikasi (sc):
– DM tipe 1
– DM tipe 2 (tidak dapat dikontrol melalui
diet/antidiabetik oral)
– Diabetes paskapankreatektomi
– Diabetes gestasional

• Tujuan:
– Normalisasi glukosa darah dan semua aspek
metabolisme
– Glukosa puasa: 90-120 mg/dL; glukosa 2 jam
postprandial: 150 mg/dL; HbA1c <7%
 Sediaan dan Dosis
• Kombinai insulin
– Level terapi yang adekuat
– kerja cepat-kerja sedang, kerja cepat-kerja panjang

• Rata-rata dosis yg dibutuhkan 0.6-0.7 U/kgBB/hr→DM

tipe 1
• 2 U/kgBB/hr→obesitas (resistensi jar perifer terhadap
insulin)
• <0.5 U/kgBB/hr→ memiliki produksi insulin endogen
atau pasien yg sensitif

Kebutuhan akan insulin tergantung dari keadaan pasien

 Efek samping
• Hipoglikemia
• Alergi dan resistensi insulin
• Lipoatrofi dan lipohipertrofi
• Edema, perut kembung, penglihatan kabur
 Antidiabetik Oral

• Sulfonilurea
• Meglitinid
• Biguanid
• Inhibitor α-glukosidase
• Tiazolidinedion
• Agonis Glucagon like polypeptide-1 (GLP-
1)_parenteral
• Inhibitor dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
• Inhibitor sodium glucose co-transporter 2 (SGLT-2)
 Sulfonilurea
• Mekanisme kerja
– Meningkatkan sekresi insulin oleh β pankreas (insulin
secretagogues)
• Berikatan dengan ATP sensitive K channel→ menghambat efluks ion
K→ depolarisasi→ terbukanya kanal Ca→ influks Ca→ sekresi insulin

• Terdiri atas
 Generasi pertama (tolbutamid, klorpropamid, tolazamid,
asetoheksamid)
 Generasi kedua (gliburid/glibenklamid, glipizid, glimepiridin,
gliclazid)
afinitas thd reseptor dan efek hipoglikemia lebih besar
 Sulfonilurea
• Farmakokinetik
Bervariasi, tapi absorbsi di GI cukup efektif
90-99% terikat pd protein plasma
Metabolisme di hepar, ekskresi oleh ginjal
 Sulfonilurea
• Farmakokinetik (generasi I)
Tolbutamid: T1/2 4-5 jam, met di hati menjadi
bentuk inaktif, dosis terbagi
Klorpropamid: T1/2 32 jam, met di hati tidak
lengkap, 20-30% dieksresi utuh di urin, dosis
tunggal
Tolazamid: Diantara sulfonilurea absorbsi
lebih lambat, T1/2 7 jam, di met menjadi bbrp
senyawa yg juga punya efek hipoglikemik
 Sulfonilurea
• Farmakokinetik (generai II)
– Potensi hipoglikemik 100-200x > generasi I
– T1/2 pendek tp efeknya panjang

 Glibenklamid: T1/2 4 jam, dosis awal ≤ 2.5 mg/hari, maintenance

dose 5-10 mg/hari, dosis tunggal
 Glipizid: T1/2 2-4 jam, dosis 5 mg/hari dpt ditingkatkan sampai 15
mg/hari
 Glimepirid: 1 mg/hari maksimal 8 mg, T1/2 5-9 jam
 Gliklazid: T1/2 10 jam, dosis 40-80 mg/hari maksimal 320 mg. Dosis
lebih tinggi diberikan dalam dosis terbagi

– KI: DM juvenil, DM dg kehamilan, Pasien dengan

gangguan fungsi hati dan hepar yang berat, dan
keadaan gawat
 Meglitinid
• Repaglinid, nateglinid

Mekanisme = sulfonilurea, struktur kimia beda

Onset cepat, kadar puncak dicapai 1 jam,
durasi 4-7 jam, T1/2 1 jam→ dosis multipel
Metabolisme di hepar menjadi bentuk inaktif,
10% di ginjal
 Biguanid

• Fenformin (ditarik), buformin, metformin (>>>)

Mekanisme: ↓produksi glukosa hepar,

↑sensitivitas jar otot dan adiposa terhadap insulin
Efek samping hipoglikemia jarang, dpt
menurunkan BB pd penderita DM yg gemuk
T1/2 1.5-3 jam, tidak terikat protein plasma,
ekskresi melalui urin dalam bentuk utuh
Pasien insufisiensi ginjal→ asidosis laktat (dose
related)
Penggunaan klinis

Pilihan utama DM tipe 2

• Insulin-sparing agent, tdk ↑BB, tdk menimbulkan
hipoglikemia
• ↓penyakit mikro dan makrovaskuler
• Studi→↓ risiko kanker, ↓kematian kardiovaskuler
Dosis awal 500 mg/hari (bersama makanan)
ditingkatkan bertahap dalam dosis terbagi,
dosis maks 850 mg 3x/hari
Monoterapi atau kombinasi dg sulfonilurea,
insulin
• Efek samping
– Gangguan GI: dose related, sementara (awal
terapi)
– Gagal ginjal dan kardiovaskuler→ produksi as
laktat↑?
 Tiazolidinedion
• Ligand peroxisome proliferator activated
receptor- gamma (PPARγ)
• PPARγ dijumpai di otot, adiposa, hati
• Aktivasi PPARγ: ↑ekspresi transporter
glukosa (GLUT1 dan GLUT4), ↑ambilan
glukosa, ↓as. lemak bebas, ↓produksi
glukosa hepar, sehingga mengurangi
resistensi insulin
 Tiazolidinedion
• Pioglitazon • Rosiglitazon
• Abs 2 jam setelah p.o, • Abs cepat
makanan↓, tp BA tidak berubah
• Terikat protein plasma
• Met oleh CYP2C8 & 3A4 mjd
bentuk aktif • Met oleh CYP2C8 di
hepar
• Dosis awal 15-30 mg/hr dosis
tunggal, maks 45 mg/hr • monnoterapi atau
• monoterapi atau kombinasi dg kombinasi dg biguanid,
biguanid atau sulfoilurea sulfonilurea, atau insulin

• Kombinasi tiazolidinedion dan biguanid tidak menimbulkan hipoglikemia, ↓TG, ↑HDL

 Inhibitor α-glukosidase
• Menghambat enzim α-glukosidase di
intestinal→ memperlambat absorbsi
polisakarida dan disakarida→ mencegah
peningkatan glukosa plasma
• ↓glukosa postprandial 30-50%
• Dosis 2x50mg, ditingkatkan bertahap
sampai 3x100mg
• Monoterapi atau kombinasi dengan
biguanid
• Eso→Ggn gastrointestinal (prominent)
Agonis Glucagon like polypeptide-1 (GLP-1 agonist)
• Analog GLP-1
– Menurunkan glukosa setelah makan
• ↑sekresi insulin yg diperantarai glukosa
• ↓kadar glukagon
• memperlambat pengosongan lambung
• ↓nafsu makan

• Exenatid: SC, 60'"sblm sarapan dan makan malam, kons

puncak dicapai dlm 2 jam, durasi mencapai 10 jam, 5-10
mg/hr
• Liraglutid: T1/2 12 jam, 0.6 mg/hr sampai 1.2-1.8 mg/hr
• Albiglutid: T1/2 5 hr, SC 30 mg/mggu
• Dulaglutid: T1/2 5 hr, SC 0.75 mg/mggu maks 1.5 mg
• Agonis GLP1→Ggn GI, risiko pankreatitis ↑
Inhibitor dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4 inhhibitor)

• Menghambat enzim DPP-4 (peran:

degradasi GLP1) → GLP-1↑
• Efek = GLP1 agonis
• Sitagliptin, saxagliptin, linagliptin,
vidagliptin
Inhibitor sodium glucose co-transporter 2 (SGLT-2)

• Glukosa→ filtrasi (glomerulus) dan

reabsorbsi (tubulus prox)
• SGLTs (terutama SGLT2)
• SGLT2 dihambat→ glukosuria dan ↓kadar
glukosa
• canaglifozin,dapaglifozin, empaglifozin
Obat-Obat Tiroid dan Antitiroid
• Wanita 35 tahun mengeluh merasakan lemah, peningkatan
berat badan, kulit kering, tidak tahan dingin, dan mudah
lelah selama 2 bulan terakhir. Keluhan ini baru baginya,
sebelumnya ia mengungkapkan bahwa jantungnya
berdetak sangat cepat dan juga menyatakan keinginannya
untuk hamil. Mempunyai riwayat terapi radioaktif iodin
sekitar 1 tahun yang lalu setelah mendapatkan metimazol
dan propanolol.

• pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, HR 50

x/menit, BB 68 kg, meningkat 4.5 kg dalam satu tahun.
Kelenjar tiroid tidak teraba. Laboratorium: TSH 24.9
μIU/ml dan free T4 8 pmol/L
How to control her current thyroid
status
 Hormon tiroid
Iodin (makanan, minuman, obat)→ kelenjar tiroid (iodida)→ reaksi enzimatis→
hormon tiroid

1.Transport iodida oleh Sodium-iodida

symporter (NIS)
2. Oksidasi dan iodinasi diperantarai tiroid
peroksidase (TPO)→ monoiodotirosin,
MIT dan diiodotirosin, DIT dlm
tiroglobulin
3. Pembentukan tiroksin, T4 dr 2 mol DIT,
dan triiodotironin, T3 dr mol MIT dan DIT
4. Pelepasan T4, dan T3
rasio T4:T3=5:1
5. Konversi T4→ T3 dlm jar. perifer
(deiodinasi) oleh enzim diiodinase

Biosintesis
 Hormon tiroid
• T4 dan T3 terikat pd protein plasma (reversibel)
terutamaTBG, tiroksin binding globulin→ T1/2
cukup panjang
• T3: sangat lemah, mudah lepas→ onset lbh
cepat
• T4 bebas 0.04%, T3 bebas 0.4%
• Aktivitas biologi→ hormon tiroid bebas
• Perubahan kadar protein plasma dan afinitas
ikatan→ kadar total hormon dlm darah
 Regulasi fungsi tiroid
1. Mekanisme umpan balik
2. Autoregulasi kelenjar tiroid
• Kelenjar tiroid jg mengatur ambilan iodida dan
sintesis hormon mll mekanisme intratiroidal (bebas
dr pengaruh TSH)
• Mekanisme ini berhubungan dg kadar iodin dlm
darah ->gbr sblmnya!

3. Stimulator tiroid abnormal

• Pd penyakit Grave, limfosit menghasilkan TSH
receptor stimulating AB (thyroid stimulating
imunoglobulin), berikatan pd reseptor TSH→
stimulasi kelenjar tiroid
 Obat-obat tiroid
• levotiroksin,liotironin, liotriks
• Levotiroksin-> sediaan pilihan utk
pengganti hormon tiroid:
• murah
• T1/2 panjang (1x/hr atau /mggu)
• reaksi alergi rendah
• monitoring labor mudah
• mengalami konversi menjadi T3
• Liotironin: lebih poten, tp tidak utk
pemakaian rutin
• T1/2 pendek-> multiple dose
• susah dimonitor
• kardiotoksik pd pasien penyakit jantung

• Liotriks: kombinasi levotiroksin dan

liotironin-> tidak lebih efektif

Obat yg menginduksienzim CYP450 di hepar

(ripamfisin, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin,
HIV protease inhibitor)-> ↑metabolisme T4&T3
 Penggunaan Klinis
• Hipotiroid -> terapi sulih hormon
– absorbsi bervariasi, perut kosong-> abs ↑
– Obat ttt (sukralfat, Fe, Ca)-> menghambat abs
– dosis-> umur dan BB
• dewasa: 1.7 mcg/kg/hr atau 112 mcg/hr dosis
tunggal (T4), 50-75 mcg/hr dosis terbagi (T3)
– tujuan: TSH normal (0.5-5μIU/mL). over
treatment-> menginduksi osteoporosis dan
disfungsi jantung
– pasien >50 th, mulai dosis kecil 50mcg/hr
– pasien >50 th dg peny. jantung, mulai dosis
kecil 12.5 atau 25mcg/hr
– aritmia atau angina pectoris-> segera stop
atau turunkan dosis
– T1/2 mencapai 7 hr-> steady state dicapai
setelah 6-8 mnggu-> reevaluasi
• koma miksedema-> stadium akhit
hipotiroid yg tidak diatasi (stupor,
hipoglikemi, hipotermi, hiponatremi, syok,
kematian)
– terapi suportif
– hormon parenteral (abs obat <<, keadaan
pasien)
• Levotiroksin IV, loading dose 300-400 mcg,
maintenance dose 50-100 mcg/hr
• kehamilan dengan hipotiroid
– kebutuhan hormon tiroid ↑ krn perkembangan
awal otak fetus bergantung pada tiroksin
maternal, dan ↑TBG
– dibutuhkan peningkatan dosis

• hipotiroid subklinis
– TSH↑, hormon tiroid normal atau sedikit↓
– levotiroksin diberikan pd kadar TSH
>10μIU/mL
 Obat-obat antitiroid
1.Menghambat sintesis hormon secara
langsung
2.Memblok mekanisme transport iodida
3.Iodium konsentrasi tinggi→ mengurangi
sintesis dan pelepasan hormon
4.Iodium radioaktif→ destruksi kelenjar
 Tioamid
Propiltiourasil (PTU) dan Metimazol: obat utama tirotoksikosis

farmakokinetik propiltiourasil metimazol

waktu paruh 1.5 jam 6 jam

Vd 20L 40L

metabolisme pd gangguan hati normal menurun

metabolisme pd gangguan ginjal normal normal

dosis 100 mg durasi kerja 6-8 jam 30-40 mg durasi kerja +/ 24 jam
daya tembus plasenta rendah rendah
sekresi dalam ASI sedikit sedikit
 Tioamid
• Farmakodinamik
– multipel aksi→menghambat sintesis hormon
• menghambat tiroid peroksidase
• menghambat penggabungan iodotirosin
• menghambat reaksi deiodinasi (PTU)

• Efek samping
• sering: maculopapular rash
• jarang: atralgia, limfadenopati,urtikaria,
hepatitis->PTU
• sangat jarang tp serius: agranulositosis
Penghambat transpor ion iodida
• Perklorat, tiosianat
• Menghambat ambilan iodida oleh kel tiroid
• Menghambat fungsi tiroid dan
menimbulkan goiter (pembesaran
kelenjar)
• sodium/potasium perklorat digunakan pd
pasien hipertiroid yg diinduksi iodida
(hipert diinduksi amiodaron)
 Iodida (I−)
• menghambat sintesis dan pelepasan hormon
(menghambat transport aktifnya sendiri ke dalam tiroid,
kadarnya >>> menghambat sintesis iodotironin)
• menghambat proteolisis tiroglobulin
• menurunkan ukuran dan vaskularisasi kelenjar->
preoperasi (diberikan stlh gejala hipertiroid diatasi
antitiroid)

• remisi gejala tirotoksikosis cepat-> tiroid storm

• hambatan pd kelenjar tiroid hilang dlm 2-8 mggu->
jarang digunakan utk th/ hipertiroid
• menembus plasenta-> goiter pd fetus
 Iodium radioaktif (I131)
• keuntungan
• pemberian mudah
• efektif
• biaya rendah
• nyeri minimal

• Indikasi:
• hipertiroid usia lanjut dg peny. jantung
• peny. Grave yg menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal
atau stlh th/ antitiroid lama
• goiter nodular toksik
• goiter multinodular nontoksik
• kanker tiroid
• Kontraindikasi:
• hamil, menyusui, anak
 Antagonis β adrenergik
•Propanolol
– Untuk persiapan operasi & thyroid storm
– Mengurangi tanda & gejala hipertiroidism
[takhikardia, disritmia, tremor, agitasi]
 Penggunaan klinis
• Penyakit Grave
1. PTU atau metimazol
– px muda dg penyakit ringan
– dapat mempertahankan kel tiroid tp waktu terapi
panjang (12-18bln) dan dapat terjadi kekambuhan
– th/ biasanya dimulai dg dosis terbagi, pemeliharaan
dg dosis tunggal ketika klinis pasien eutiroid
• metimazol: 20-40 mg pagi hr (4-8 mggu), pemeliharaan 5-
15 mg 1x/hr
• PTU: 100-150 mg setiap 6-8 jam sampai px eutiroid,
penurunan bertahap mencapai dosis pemeliharaan 50-150
1x/hr
2. tiroidektomi
terapi pilihan utk pasien dg kelenjar yg sangat besar
atau goiter multinodular
3. iodin radioaktif
pasien >21 tahun
4. tambahan terhadap terapi antitiroid
fase akutdpt diberikan beta bloker (th/ simptomatis)->
px >60 th atau peny. jantung
 propanolol 20-40 mg p.o setiap 6 jam KI→ diltiazem
 metoprolol 25-50 mg p.o 6-8 jam 90-120 mg 3-4x/hr
• Penyakit Grave
 Radioaktif iodin, obat antitiroid, tireidectomy

 Metimazol (obat antitiroid >>>), kec TM1, tiroid storm

 Metimazol dilanjutkan selama 12-18 bulan, lalu tappering / stop
jika TSH sdh normal
 Jika menjadi hipertiroid setelah pengobatan pertimbangkan
untuk radioaktif iodin atau tiroidectomi
• Goiter uninodular toksik atau goiter
multinodular toksik
– metimazol atau PTU diikuti subtotal tiroidektomi

• Tiroid storm (krisis tirotoksik)

– propanolol p.o atau iv
– potasium iodida-> menghambat pelepasan
hormon
– PTU/metimazol-> menghambat sinttesis hormon
• Goiter nontoksik
– stimulasi TSH dan sintesis hormon
inadekuat→sindrom pembesaran tiroid tanpa
diikuti peningkatan hormon
– penyebab utama defisiensi iodida
– tatalaksana: tiroksin→↓stimulasi oleh TSH
• Neoplasma tiroid
– tiroidektomi atau radioaktif
Kontrasepsi Hormonal
 Jenis

– oral
• kombinasi (estrogen dan progestin)
• progestin (mini pil)
– suntikan
• depo medroksiprogesteron asetat
• cyclofem (MPA dan estradiol sipionat)
– implan subdermal
• pelepasan lambat dan kerja jangka panjang
 Efek samping
• gangguan kardiovaskuler
– terjadi pd wanita dg faktor risiko: perokok,
obesitas, hipertensi
• mual, edema, sakit kepala ringan, migrein,
perdarahan
• peningkatan BB, jerawat, hirsutisme,
amenore
• gangguan toleransi glukosa pada
diabetes, tromboemboli
 Mekanisme kerja
• Mencegah ovulasi

• Efek lain:
– mempengaruhi transpor di tuba falopii (transit
sperma, sel telur, dan ovum)
– menghasilkan mukus yg tebal dan kental di serviks->
mengurangi penetrasi sperma
– mencegah implantasi di endometrium
 Kontraindikasi
• KI absolut • KI relatif
– peny. tromboembolik – migrein
– peny. PD otak – hipertensi
– MI – DM
– peny. arterikoroner
– peny. kandung kemih
– hiperlipidemia bawaan
– bbrp bulan sebelum
– ca mamae dan
neoplasia lain yg pembedahan
tergantung hormon
– kerusakan fungsi hati
– kehamilan
 Pemilihan sediaan
• antara lain:
– dimulai dg dosis minimum dg cakupan yg
efektif
• 30-35 μg estrogen, 20μg utk BB<40 kg, 50μg lebih
gemuk
– usia >40th atau menyusui-> progestin saja
 Terima Kasih
Manjadda wajada
''Barangsiapa yg bersungguh-sungguh maka dapatlah ia''