KOMITE MEDIS DAN

IMPLEMENTASI KREDENSIAL
DOKTER DALAM STANDAR
AKREDITASI RS VERSI 2012
Dr.dr.Sutoto.,M.Kes

KARS
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
`Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in
Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013, Dewan Pembina MKEK IDI
Pusat.
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010

KARS
 Setiap RS Harus Punya
Komite Medis
Pasal 33 ttg Organisasi RS
• (1) Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi
yang efektif, efisien, dan akuntabel

• (2) Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri

atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah
Sakit, unsur pelayanan medis, unsur
keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.
 Definisi Komite medik
Pasal 1 ketentuan umum
• adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011 TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
 FUNGSI KOMITE MEDIK

1. Pelaksanaan Audit Medis

2. Rekomendasi Pertemuan Ilmiah Internal
Dalam Rangka CPD/CME
3. Rekomendasi Kegiatan Eksternal Dalam
Rangka CPD/CME
4. Rekomendasi Proses Pendampingan
(Proctoring) Bagi Staf Medis Yang
Membutuhkan
 Kewajiban Audit Medis
Pasal 39

• (1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus

dilakukan audit.

• (2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

berupa audit kinerja dan audit medis.

• (3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan secara
internal dan eksternal
 Kewenangan Komite Medik
1. Memberikan rekomendasi surat penugasan
klinis (clinical appointment)
2. Memberikan rekomendasi RKK (rincian
kewenangan klinis/delineation of clinical
privilege)
3. Memberikan rekomendasi penolakan
kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi RKK
Lanjutan…
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
medis
6. Memberikan rekomendasi pendidikan
kedokteran berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
(proctoring)
8. Memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin
 Pengelolaan Klinik

Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan
1. Tata kelola Rumah Sakit (Good
Hospital Governance)
2. Tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance)
 Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) td:
1. Peraturan Organisasi Rumah Sakit (Corporate/Hospital Bylaws)
2. Peraturan Staf Medis Rumah Sakit (Medical Staff Bylaw)

Untuk menyelenggarakan
1. Tata kelola perusahaan
yang baik (good corporate Dalam (medical staff
governance) bylaw) antara lain diatur
2. Tata kelola klinis yang kewenangan klinis (Clinical
baik (good clinical Privilege).
governance).
 Paradigma lama Paradigma Baru
• Komite Medik dianggap • Hubungan direksi
oposisi dari direksi dengan komite medis
harus sinergistik

• Komite Medik dianggap • Komite Medis adalah

sebagai lembaga mitra manajemen
dalam meningkatkan
demokrasi  profesionalitas dokter,
pemilihan ketua komite mutu pelayanan medis
dan etika serta disiplin
medis dengan dokter.
pemilihan secara • Ketu a Komite medik
demokratis diangkat oleh direktur
 KEDENSIALING
DALAM STANDAR AKREDITASI RS
VERSI 2012

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STAF
 Kredensial
• Proses kredensial adalah proses evaluasi oleh
suatu RS terhadap seorang tenaga medis untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak
diberi kewenangan klinis untuk menjalankan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan RS
tersebut untuk periode tertentu*

• Persi, Pedoman Kredensial dan Kewenangan klinis (clinical Privilege) di Rumah Sakit), Jakarta, 2009.
 Menentukan Keanggotaan Staf
Medis
Standar Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS 9)
• Rumah Sakit Memiliki Proses Kredensialing Melalui
Pengumpulan, Verifikasi Dan Evaluasi Dari Izin,
Pendidikan, Pelatihan Dan Pengalaman Untuk
Mengizinkan Anggota Staf Medis Melakukan Asuhan
Pasien Tanpa Supervisi

Standar KPS. 9.1.

• Pimpinan Rumah Sakit Membuat Keputusan Tentang
Pembaharuan Izin Bagi Setiap Staf Medis Untuk Dapat
Melanjutkan Memberikan Pelayanan Asuhan Pasien
Setidaknya Tiga Tahun Sekali
 Elemen Penilaian KPS 9
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota Staf Medis yang
disalin oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam
file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota Staf Medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
memulai memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi
terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien
 Telusur Dokumen :

Regulasi
• Kebijakan kredensialing/rekredensial
• SK Sub Komite Kredensial
Dokumen
• Bukti proses dan data rekredensial
• Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK
(rincian kewenangan klinik) oleh direktur
 Elemen Penilaian KPS 9.1.
1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing
yang seragam untuk setiap Staf Medis secara
berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali
2. Ada tim yang ditugaskan membuat
keputusan resmi memperbaharui izin setiap
anggota Staf Medis untuk dapat meneruskan
memberikan pelayanan asuhan medis di
rumah sakit
3. Keputusan pembaharuan izin
didokementasikan dalam file kredensial dari
anggota Staf Medis tersebut
 Telusur Dokumen
• Penetapan dan pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle
kredensial dan di unit pelayanan)
• Kebijakan dan Proses serta data kredensialing
• Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
• STR,SIP,SPK dan RKK masih valid

Sutoto. KARS 19
 Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9.1

• Staf Medis yang mendapat izin untuk praktik

independen (tanpa supervisi) bertanggung
jawab atas perawatan pasien dan hasilnya
• Oleh karena itu, RS bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap praktisi memenuhi
kualifikasi untuk memberikan asuhan dan
pengobatan yang aman dan efektif

KREDENSIALING
 Mengapa Credensialing:
• Perkembangan IPTEKDOK berkembang pesat
 kompetensi seseorang dapat berkurang,
bertambah atau kadaluwarsa
• Seseorang tenaga medis dapat mengalami
gangguan kesehatan yang menyebabkan
menurun atau hilangnya kompetensi  bila
dipaksakan akan membahayakan keselamatan
pasien
 PAYUNG HUKUM/ACUAN KREDENSIAL
• UU n0 44 Tahun 2009 ttg RS . Ps 29 butir r RS wajib
menyusun dan melaksanakan peraturan internal RS
(Hospital Bylaws). Dalam Peraturan Internal Staf Medik
RS (medical Staff Bylaws) antara lain diatur
kewenangan klinik (clinical priviledge)
• Peraturan Menteri Kesehatan R.I. no
755/Menkes/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik Di Rumah Sakit
• Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical
Privilege) di RS, PERSI, 2009
 Tujuan Kredensial:
Tujuan Umum:
• Melindungi keselamatan pasien melalui
mekanisme kredensialdokter di rumah sakit
dengan jalan mengendalikan kewenangan
dalam melakukan tindakan medik
(delination clinical privilege) bagi setiap
dokter agar pasien benar-benar berada
ditangan seorang tenaga medis yang
kompeten
 TUJUAN KHUSUS KREDENSIAL:

1. Memberikan panduan bagi RS dalam

menerbitkan surat penugasan klinik (SPK)
dengan Rincian Kewenangan Klinik (RKK)
2. Memberikan panduan bagi seluruh staf RS
tentang kewenangan klinis seorang dokter
3. Meningkatkan profesionalitas dan akuntabilitas
tenaga medis di RS
4. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas para
dokter dan rumah sakit dihadapan pasien, dan
stake holder lainnya
 Target Kredensial
• Setiap dokter yang bekerja disebuah RS
yang melayani pasien  harus memiliki
surat penugasan klinik (SPK) dan rincian
kewenangan klinik (RKK) di RS tersebut
dari Kepala RS
 CARA KREDENSIAL

• Mengumpulkan semua data terkait

minimal meliputi :
– bukti pendidikan dan pelatihan,
– bukti surat izin,
– bukti kompetensi melalui sumber lain dimana
praktisi tersebut berpraktek dan juga
– surat rekomendasi dan atau informasi lain yang bisa
diperoleh oleh RS
Lanjutan….
• Verifikasi dari sumber utama:
– Ijazah
– STR
– S.I.P
– Setiap sertifikat dan bukti pendidikan (belum)
• WALAU pendidikan luar negeri atau di masa lalu yang SUDAH
SANGAT LAMA
• Dilacak di :
– Official Website dari institusi pendidikan/yang
mengeluarkan data
– konfirmasi terdokumentasi melalui telepon dari berbagai
sumber
– konfirmasi tertulis dan pihak ketiga  tertulis
Bila tersedia,
1. Rekomendasi dari tempat kerja sebelumnya
2. Sejawat seprofesi,
3. Penghargaan dan sumber informasi lainnya juga
dipertimbangkan.
MELACAK STR PADA K.K.I

KARS
 LEGALITAS PRAKTIK DOKTER DI RUMAH SAKIT

KOMITE MEDIK
(Sub Kom
DIREKTUR:
STR & SIP Kewenangan Kredensial)
Surat
(KKI) (Dinkes) Klinis mitra bestari.
Penugasan
Tambahan - Rekomendasi
Klinis dengan
Rincian
Rincian
Kewenangan
Kewenangan
Klinis
Klinis
 UNTUK PERHATIAN !!!!
1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tiddak boleh ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang
tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus
masih berlaku.(termasuk setiap PPDS harus
punya STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dlm
bentuk soft copy untuk masing masing dr yang
memberikan pelayanan pasien untuk
memantau kepatuhan terhadap kewenangan
klinis
Sutoto. KARS 31
 MEKANISME KREDENSIAL

6, SPK (Surat Penugasan klinis) dan RKK (rincian kewenangan klinis)

Direktur RS
1. melamar
2a. Diterima  Dokter
kredensial 2. Diterima/tidak
5. Rekomendasi penerbitan SPK dan RKK

Komite Medik
\ 4. Rekomendasi: rincian kewenangan klinis
3. kredensial
Sub Komite credensial
Sub Komite Etik Disiplin
Mitra bestari
Sub Komite Mutu
SEKIAN9
 Mitra Bestari
• Mitra bestari (peergroup) adalah sekelompok staf medis dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah
segala hal yang terkait dengan profesi medis, termasuk evaluasi
kewenangan klinis (clinical privilege).
• Mitra bestari bisa berasal dari dalam atau luar RS misalnya:
– Perhimpunan spesialis
– Kolegium
– Fakultas kedokteran
• Fungsi Mitra Bestari : fungsi kredensial, penjagaan mutu
profesi, dan penegakan disiplin dan etika profesi di RS
• Mitra Bestari  Panitia Ad-hoc untuk berbagai macam bidang
ilmu kedokteran
• Mitra bestari tersebut dibutuhkan oleh setiap subkomite
 Kajian Mitra Bestari (Peer Group)
• Komite medik  subkomite kredensial mitra bestari
• MITRA BESTARI:
– Jumlah 4-5 org
– Sesuai bidang keahlian pemohon
– Tidak harus angg sub komite kredensial
– Bisa dari dalam atau luar RS
– Bisa bbrp bidang spesialis
• Pengkajian Mitra bestari
1. Pengkajian Objektif
2. Dasar white paper  berisi syarat 2 kapan seorang dokter dianggap
kompeten untuk melakukan tindakan medis ttt
 Buku Putih (white paper).
• Buku putih (white paper): mengacu pada
berbagai norma profesi yang ditetapkan
oleh kolegium setiap spesialisasi
• Setiap rekomendasi komite medik atas
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
staf medis tetap dapat dipertanggung-
jawabkan secara hukum bila mengacu pada
White Paper
PELAYANAN KLINIS DI DAERAH ABU-ABU
• Suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh
para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda.
• Setiap kolegium dari spesialisasi yang berbeda tersebut
menyatakan bahwa para dokter spesialis/dokter gigi
spesialis dari kolegiumnya kompeten untuk melakukan
pelayanan medis tertentu tersebut.
• Dalam situasi tersebut komite medik menyusun “buku
putih” (white paper) untuk pelayanan medis tertentu
tersebut dengan melibatkan mitra bestari (peergroup)
dari beberapa spesialisasi terkait.
• Selanjutnya pemberian kewenangan klinis (clinical
privilege) kepada staf medis yang akan melakukan
tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “buku
putih” (white paper) yang telah disusun bersama.
 Tanggung Jawab Rumah Sakit
1. Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi
kredensial akan menimbulkan tanggungjawab hukum
bagi rumah sakit dalam hal terjadi kecelakaan pelayanan
medis.
2. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dari
segala pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf
medis di rumah sakit tersebut (the duty of due care)
3. Tanggungjawab rumah sakit tersebut berlaku untuk
dokter tetap maupun dokter tamu
4. Rumah sakit wajib mengetahui dan menjaga keamanan
setiap pelayanan medis yang dilakukan dalam
lingkungannya demi keselamatan semua pasien yang
dilayaninya sebagai bagian dari the duty of due care
 PENETAPAN KEWENANGAN KLINIK
Standar KPS 10
• Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua Staf Medis untuk
menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara
konsisten sesuai dengan kualifikasinya
 Maksud dan Tujuan KPS 10
• Penentuan kompetensi klinis terkini 
“privileging”,
privileging ;
• adalah penentuan yang paling kritis dalam
rumah sakit untuk menjaga keselamatan
pasien dan  kualitas pelayanan klinis
rumah sakit.
 Elemen Penilaian KPS 10
1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik
bagi setiap anggota Staf Medis untuk memberikan pelayanan medis
pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian. 
KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan pasien merujuk pada item 1 sd 6 pada maksud di atas dan
pada review kinerja secara berkala dari para praktisi. 
REKREDENSIAL BERBASIS PENILAIAN 6 AREA KOMPETENSI
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota Staf Medis
secara jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin rumah
sakit ke seluruh rumah sakit dan ke anggota Staf Medis.  SPK DAN
RKK diumumkan, ada bukti surat edaran direktur
4. Setiap Staf Medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.  Pengawasan RKK oleh unit
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.

Sutoto. KARS 45
 AP.3:EP 5 DAN MPO.4.2, EP 2)

• MPO 4 EP 2: : SK Direktur yg menetapkan siapa

yang berhak menulis resep bahan yang
dikendalikan misalnya obat narkotika, bahan-
bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat
investigatif. Dan dalam keadaan darurat siapa
yang diberi hak untuk menulis resep dan
memesan.
• AP 3 EP 5 : Kewenangan Staf yg kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis

Sutoto. KARS 46
 Telusur Dokumen

Regulasi RS:
• Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
• Kritera keputusan untuk penugasan ulang
(rekredensial) sesuai (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
• Bukti pengumuman SPK dan RKK
• Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

Sutoto. KARS 47
 REKREDENSIAL
• RS mereview file setiap staf medis pada awal penugasan dan
kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun

TUJUAN REKREDENSIAL :
• Menjamin bahwa Staf Medis yang berizin tidak melanggar
disiplin, memiliki dokumentasi yang cukup untuk
• Memperoleh kewenangan klinis baru atau diperluas
kewenangan klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di RS
• Secara fisik dan mental bisa melakukan asuhan dan
pengobatan pasien tanpa supervisi
 SEKIAN
TERIMA KASIH
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
1. Asuhan Pasien
• Memberikan pelayanan pasien yang penuh
kasih, tepat, dan efektif.
• Indikators
– Pemberian antibiotik profilaksi 60 menit sebelum
insisi
– Kepatuhan time out
– Infeksi luka operasi
– Cedera organ
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
2. Medical/Clinical knowledge
– Mendemonstrasikan pengetahuan biomedis dan
klinis dan penerapannya pada pelayanan pasien
• Indicators:
– Bukti CPD
– Pelatihan / fellowship
– Refreshing sertifikat
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
• Indicators “asuhan pasien” (Anesthesia)
– Insiden Anestesi misal patah ggi saat pasan ETT
– MI dalam 48 jam sesudah anestesia
– VAP
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
3. Practice-based learning and improvement
– Investigate and evaluate patient care practices,
appraise and assimilate scientific evidence
– Improve patient care practices
• Indicators
– Illegible Orders sent for Review
– Adherence to National Patient Safety Goals:
• Abbreviations
• Universal Protocol, as applicable
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
4. Systems-based practice
– Provide cost-conscious, effective medical care .
– Work to promote patient safety
– Coordinate care with other health care providers
• Indicators
– Documentation of appropriate pre-and post
anesthesia assessments
– Medical Record Delinquency
– Informed Consent Surgery
 Enam Kompetensi Inti Staf Medik
5. Professionalism
– Commitment to carrying out responsibilities,
adherence to ethical principles, and sensitivity to
a diverse patient population
• Indicators
– Complaints related to Professionalism from Staff