PRESENTASI JC INTERNE

Kelompok 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sony Sulaiman
Tanggal lahir/Umur : 1 Oktober 1999/18 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Negeri Asal : Padang
Agama : Islam
Nama Ibu Kandung : Hernawati
Suku : Melayu
No.HP : 082389990128
Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2017
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Kontrol Rutin Bulanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Kontrol rutin sesuai anjuran dokter sejak berobat 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh gusi
berdarah sejak 1 tahun yang lalu, perdarahan terjadi tiba tiba, Pasien mencoba untuk
menghentikan perdarahan dengan tissue , tetapi perdarahan tidak berhenti. Selain itu pasien juga
menegeluhkan muntah, Lalu pasien dibawa ke RS Ibnu Sina Padang, pasien dicurigai DBD dan
dipasang selang ke lambung lalu didapatkan isi lambung bercampur darah. Selama 2 hari dirawat,
belum ada perbaikan pada pasien sehingga dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil.
• Selain itu, pasien mengeluh sering mengalami demam, namun sejak 2 minggu sebelum dirawat di
RS Ibnu Sina, demam semakin tinggi terutama pada malam hari.
• Pasien juga mengeluh terdapat bercak merah di kulit tangan dan kaki sejak 2 minggu sebelum
dirawat di RS Ibnu Sina
• BAK dan BAB normal, dengan warna biasa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT ALERGI
Tidak terdapat alergi pada pasien

RIWAYAT LINGKUNGAN-SOSIAL
Tidak terdapat orang sekitar lingkungan rumah dan sekolah yang mengalami keluhan yang sama

RIWAYAT PENGOBATAN
Sudah lebih dari 12x dirawat karena kontrol rutin
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
• Keadaan umum : baik • Keadaan gizi : Baik
• Tekanan darah : 110/80 • Tinggi badan : 167 cm
mmHg • Berat badan : 56 kg
• Nadi : 87x/menit • Edema :-
• Suhu : 37,0 °C • Anemia :-
• Frekuensi nafas : 20x/menit • Ikterus :-
• Kesadaran : • Sianosis :-
Composmentis kooperatif
KULIT
Warna : kuning langsat
Jaringan parut : tidak ada
Striae : paha dan lutut bagian
dalam kiri dan kanan asimetris
Suhu raba : hangat
KELENJAR GETAH BENING
Tidak ditemukan pembesaran KGB
di submandibula, leher,
supraclavicular, ketiak.
KEPALA
• Ekspresi muka : tidak tampak sakit, tidak tampak tua
• Simteri muka : simetris
• Rambut : tebal, tidak mudah rontok, hitam
MATA TELINGA
• Konjungtiva : tidak Anemis • Lubang telinga : normal
• Sklera : tidak ikterik • Cairan : tidak ada
• Kornea : jernih • Nyeri tekan di proc. Mastoideus :
• Pupil : ukuran 2-3 tidak ada
mm, refleks langsung dan tidak • Selaput : normal
langsung +/+ • Pendengaran : normal
HIDUNG MULUT
• Septum : normal • Bibir : kering, terdapat plak
• Perdarahan :- putih di mukosa pipi sebelah kiri
sesuai dengan lokasi gigi
• Penyumbatan : tidak ada
• Gigi geligi : karies di molar 123
• Ingus : tidak ada
• Gusi : tidak ada perdarahan
• Lidah : normal
• Palatum : terdapat 1 titik
perdarahan
• Bau pernafasan : -
LEHER DADA
• Kelenjar getah bening : tidak • Bentuk dada : normal,
terdapat pembesaran simetris
• Kelenjar gondok : tidak • Buah dada : normal
terdapat pembesaran • Spidernavi : tidak ada
• Tekanan vena jugularis : tidak
terlihat
• Trakea : normal
• Tumor : -
PARU
• Inspeksi
- gerakan : normal
- dalam pernafasan : normal
- jenis pernafasan :
abdominotorakal
- kecepatan : normal dan stabil
• Palpasi
- fremitus : normal, sama kanan
dan kiri , depan dan belakang
• Perkusi
- kiri-kanan : sama, sonor
- batas paru : kanan (RIC 6), kiri
(RIC 7)
• Auskultasi
- kiri-kanan : sama, vesikuler
- tidak ada wheezing dan ronki
JANTUNG
• Inspeksi • Perkusi
- Iktus kordis : tidak terlihat Batas jantung
• Palpasi - kanan : Linea sternalis dextra ric4
- iktus kordis : Teraba di RIC 5 1 cm - kiri : LMCS 1 jari ke medial ric5
medial LMCS • Auskultasi
- irama jantung : reguler
- tidak terdapat bising jantung
ABDOMEN
• Inspeksi : • Palpasi :
- bentuk : normal - tidak terdapat nyeri raba dan nyeri
- tidak terdapat tanda peradangan, tekan
pembengkakan dan distensi, serta tidak - Hati : tidak terdapat pembesaran
ada pelebaran pembuluh darah - Limpa : tidak terdapat pembesaran
- Ginjal : tidak terdapat pembesaran
• Perkusi
- timpani
• Auskultasi
- bising usus : 6x/menit
TUNGKAI DAN KAKI REFLEKS
• Terdapat striae di lutut kanan- • Fisiologis : +
kiri bagian dalam • Patologis : -
• Suhu raba dingin
• Kekuatan normal
• Tidak terdapat edema