Presentasi JC Bedah

TKV
Kelompok 1
dr. M. Riendra, Sp.B.TKV
Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur, Tanggal Lahir : 33 tahun, 08 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kampung Tanjung, No 27, Padang
No RM : 992261
Nama Ibu Kandung : Ratna Wilis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
 Primary survey:
• A : clear
• B:
• Spontan RR : 27x/menit
• gerakan dada tidak simetris, kanan tertinggal dari sisi kiri
• Auskultasi : suara nafas kanan menghilang, Vesikuler -/+, Ronkhi -/-,Wheezing -/-
• Perkusi : Hipersonor pada sisi kanan.
• Pemeriksaan JVP : JVP Kanan 5+2 cm H2O
• A / Tension Pneumothoraks Dextra
• Action : Pasien dipersiapkan untuk Pemasangan Thorac Tube.
• Hasil : Terdapat udara keluar dari WSD , Bubble (+) , Undulasi( + ), Darah (-)
• C : Nadi teraba , kuat angkat dengan frekuensi nadi 80 kali / menit.
• D : GCS E4M6V5 , Lateralisasi (-)
Anamnesis
• Keluhan Utama

Sesak napas sejak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

A. Riwayat Penyakit Sekarang
• sesak napas disertai nyeri setelah kecelakaan lalu lintas sejak 3 jam SMRS
• Pasien mengalami kecelakaan motor dan bagian dada kanan terbentur
mengenai stang motor, setelah itu pasien langsung merasakan sesak .
• Sesak napas dirasakan semakin lama semakin berat, dan tidak berkurang
dengan perubahan posisi
• Sesak dada dirasakan pada sisi kanan, terasa berat, tertekan.
• Pasien sadar setelah kejadian, muntah (-), perdarahan (-), Tidak ada
trauma pada bagian tubuh lain.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak terdapat keluhan seperti ini sebelumnya
• Riwayat asma di sangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
D. Riwayat Obat yang oernah di konsumsi
Tidak ada
E. Riwayat Alergi
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran (GCS) : E4M6V5
Tanda Vital
• Tekanan Darah: 120/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• Suhu : 37OC
• RR : 27x/menit
• Skala Nyeri: 4
Sianosis : tidak ada
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Kepala : Tidak terdapat kelainan
Mata : Tidak terdapat kelainan
Hidung : Tidak terdapat kelainan
Mulut dan gigi : Tidak terdapat kelainan
Telinga : Tidak terdapat kelainan
Leher dan KGB : Tidak terdapat kelainan
Kulit : Tidak terdapat kelainan
Abdomen : I : distensi (-), jejas (-)
Au : Bising Usus (+ Normal)
P : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-) , Muscle Rigidity (-)
Ekstremitas : Tidak terdapat kelainan, Akral Hangat, CRT : <2 detik, Sensorik
Status Lokalis
Thoraks
Inspeksi : gerakan pernapasan tampak simetris , Terpasang
WSD pada sisi kanan, Bubble (-), Undulasi (+) , produksi (-)
Palpasi : Fremitus paru kanan (-)/Kiri (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada Kedua paru
Auskultasi : suara napas kanan vesikuler +/ +,
Ronkhi (-)/(-),Wheezing (-)/(-)
Diagnosa Kerja
Tension Pneumothoraks Dextra post Pemasangan WSD
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Hb : 12 g/dl
• Rontgent Thorax AP setengah duduk.
Diagnosa
Tension Pneumothoraks Dextra post Pemasangan WSD