LAPORAN JAGA

7 mei 2019
Identitas pasien
Nama : Tn. S
Usia : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung raja
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SD
Anamnesis
autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN UTAMA
Sesak bertambah hebat ± 3
hari smrs
Riwayat perjalanan penyakit
± 1 bulan lalu pasien mengeluh sesak bertambah hebat. Sesak
dipengaruhi aktivitas ringan, tidak dipengaruhi cuaca/emosi. Batuk
(+), berdahak (+), warna dahak kuning, nyeri dada (-), batuk darah
(-), sering berobat ke mantri dan membaik, riwayat berobat TBC
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, hipertensi (+), tidak terkontrol,
DM (-)
±3 hari smrs sesak semakin berat, batuk (-), nyeri dada (-), sesak
tidak dipengaruhi cuaca/emosi, demam(+), sesak dipengaruhi
aktivitas, demam(+), hilang saat minum penurun panas, bengkak
tungkai (-)
Kebiasaan merokok sejak tahun 70an, minum alkohol (-)
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat darah tinggi (+)
 Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat penyakit kencing manis (-)
 Riwayat hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik (6/05/2019)
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
sTekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 93x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit, regular, abdominotorakal
Suhu : 38,7o C
SpO2 : 97%
Berat Badan : 45kg
Tinggi badan : 160cm
Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Kepala
Konjungtiva palpebra pucat: (+/+)
Sklera ikterik: (-/-)
Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Leher
Pembesaran KGB (-)
Tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

Paru-paru
Inspeksi:
Statis: retraksi iga (-), statis simetris kanan=kiri
Dinamis: bersamaan
Palpasi:
nyeri tekan (-), stem fremitus kiri=kanan
Perkusi :
Kanan : sonor, nyeri ketok (-)
Kiri : sonor, nyeri ketok (-)
Auskultasi :
Kanan : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing di lobus medial (+)
Kiri : vesikuler(+), ronkhi (-), Wheezing (-)
Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea
parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 93 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), spider nevi (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),

Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus normal
Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Ekstremitas
Inspeksi:
Akral Hangat, Edema (-)
Rencana pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan darah rutin
 Rontgen thorax
 endoskopi
DIAGNOSIS
 PPOK eksaserbasi akut +
melena ec gastritis erosif

 Diagnosis banding:
 asma eksaserbasi akut +

melena ec gastritis erosif

 PPOK eksaserbasi akut +

pneumonia + melena ec
gastritis erosif
PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS

 Istirahat Inj. Ceftriaxon 2x1g

 Diet lambung Suclarfat 3x1 C
 EDUKASI Amlodipin 1x1 g
 Transfusi PRC 800cc Candesartan 1x1
N asetil sistein 3x20g
prognosis
 Quo ad vitam: dubia ad malam
 Quo ad functionam: dubia ad malam
 Quo ad sanationam: dubia ad malam