IDENTITAS Pasien

Nama : Ny. TP
Umur : 26 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Oebufu
No MR : 327210
MRS : 09-06-2019, 23.30 WITA
 ANAMNESIS
• KU : Pasien datang dengan keluhan keluar air-air
dari jalan lahir sejak pukul 23.00 WITA.
RPS : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan
keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 23.00
WITA serta keluar lendir darah dari jalan lahir sejak
pukul 22.30 WITA. Nyer perut bawah (+) Gerak janin
(+).
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : Hipertensi (+) Ayah, DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 6x Puskesmas oepoi, 4x Sp.OG
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : KB suntik tahun 2012, berhenti
6 bulan kemudian. Ganti KB susuk selama 3 tahun.
• Riwayat Imunisasi : TT pada anak pertama dan
kedua pasien lupa berapa kali, hamil ini TT 1x
• Menarche : usia 15 tahun, siklus 30 hari, lama haid 4-
5 hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/RS/Bidan/Spontan/L/3000 gr/6 tahun
2. 9 bulan/RS/Bidan/Spontan/P/3400 gr/4 tahun
3. Hamil ini
• HPHT : 04-09-2018
• TP : 11-06-2019
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 120/90mmHg
–S : 36,5°C
–N : 87x/menit
– RR : 19 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
Inspeksi :Tampak cembung,
Auskultasi: BU (+) kesan normal
Palpasi: distensi (-), supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
Status Obstetri”
Leopold 1: Lunak, TFU 30 cm
Leopold 2: Punggung kanan
Leopold 3: bulat, keras
Leopold 4: 4/5
VT : Pembukaan 1 cm , effacement <25%, bagian
terendah janin kepala, denominator sde, KK(+), HI.
DJJ : 138x/menit
HIS : 1x 10 menit lamanya 10-15 detik
 Hasil Pemeriksaan lab - VK PONEK RSWZ

Hb 10,2 g/dl 12,0-16,0

Hematokrit 30,3 % 37,0-47,0
MCV 75,9 fL 81,0-96,0
MCH 25,6 pg 27,0-36,0
Leukosit 8,31 10^3/ul 4,0-11,0
Trombosit 238 10^3/ul 150-400
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV ONE STEP non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
 Hasil Pemeriksaan UL- VK PONEK RSWZ
warna Kuning Kuning
kejernihan Keruh Jernih
pH 7.5 4,5 – 8,0
nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase negatif negatif
protein negatif negatif
glukosa Negatif negatif
Keton Negatif negatif
Darah +2 Negatif
Asessment :
• G3P2A0 AH2 39-40 minggu T/H + KPD <12 jam +
TBJ 2945 gr

Planning :
-IVFD RL 500 cc 20 tpm
-Inj Cefotaxim 2x1 gr IV
-Bila 1x12 jam tidak inpartu atau suhu > 37,2
derajat celcius terminasi sesuai pelvic score
-Bila inpartu pro persalinan spontan belakang
kepala.
F.U /VK/ 10-06-2019 |Jam 06.00

Pasien tidak ada keluhan.

S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 120/70 mmHg
• S = 36,9 C
• N = 75x/m
• RR = 19 x/m
• VT • Tidak dilakukan

G3P2A0 AH2 39-40 minggu T/H + KPD <12 jam + TBJ 2945 gr
A

-IVFD RL 500 cc 20 tpm

P -Inj Cefotaxim 2x1 gr IV
-Bila 1x12 jam tidak inpartu atau suhu > 37,2 derajat celcius terminasi sesuai
pelvic score
Jam Observasi

09.00 • TD = 120/70 mmHg

• S = 36,9 C
• N = 75x/m
• RR = 19 x/m
• DJJ : 148x/menit
• HIS : (+) Jarang
10.00 • DJJ : 135x/menit
• HIS : (+) Jarang
F.U /VK/ 10-06-2019 |Jam 11.00

Pasien tidak ada keluhan.

S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/70 mmHg
• S = 36,4 C
• N = 79x/m
• RR = 19 x/m
• VT Pembukaan 1 cm , effacement <25%, bagian terendah janin
kepala, denominator sde, KK(+) merembes, HI.
• Bishop score 2
G3P2A0 AH2 39-40 minggu T/H + KPD 12 jam + TBJ 2945 gr
A

-Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 8 tpm naik 4 lpm tiap 15 menit maksimal 40 tpm
P atau His adekuat
-Inj Cefotaxim 2x1 gr IV
-Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala.
Jam Observasi
11.15 KIE kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan pro oxytosin drip (masih
merunding, suami pasien jauh)
12.00 DJJ 145x/m via Doppler
HIS (+) jarang
12.30 Keluarga setuju dilakukan drip oxytosin
12.35 Inj Cefotaxim 1 gr IV
12.45 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 8 tpm
DJJ 137x/m via Doppler
HIS (+) jarang
13.00 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 12tpm
DJJ 137x/m via Doppler
HIS (+) jarang
13.15 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 16tpm
DJJ 137x/m via Doppler
HIS 1 x 10’ Lamanya 15”
13.30 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 20tpm
DJJ 146 x/m via Doppler
HIS 1 x 10’ Lamanya 15”
Jam Observasi
13.45 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 24tpm
DJJ 137x/m via Doppler
HIS (+) jarang
14.00 Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 28tpm
DJJ 146x/m via Doppler
HIS 1 x 10’ Lamanya 15”
F.U /VK/ 10-06-2019 |Jam 14.00

Pasien tidak ada keluhan.

S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/80 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 80x/m
• RR = 19 x/m
• DJJ 146x/menit
• HIS 1 x 10’ Lamanya 15”

G3P2A0 AH2 39-40 minggu T/H + KPD > 12 jam + TBJ 2945 gr
A

-Drip Oxytocin 5 IU dalam RL 28 tpm naik 4 lpm tiap 15 menit maksimal 40

P tpm atau His adekuat
-Inj Cefotaxim 2x1 gr IV
-Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala.