SEORANG LAKI-LAKI

38 TAHUN DENGAN
MITRAL STENOSIS
SEVERE, ADHF, AF
RVR
RESPONSI 13/6/2019
Pembimbing:
Alfa Alfin dr., Sp.JP
STATUS PASIEN

Identitas
▪ Nama : Tn. P
▪ Usia : 38 tahun
▪ Jenis kelamin : Laki-Laki
▪ Alamat : Sragen
▪ Tanggal masuk : 7 Juni 2019
▪ No. RM : 013xxxx
ANAMNESIS

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat penyakit sekarang:

Seorang laki-laki berusia 38 tahun, datang dengan

keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Keluhan
memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Pasien mengaku lebih nyaman tidur dengan
tiga bantal. Sesak napas disertai dengan berdebar-
debar, lemas dan batuk tanpa dahak. Keluhan nyeri
dada, mual , muntah, dan demam disangkal. BAB
dan BAK dalam batas normal
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu:

▪ Riwayat hipertensi : disangkal

▪ Riwayat diabetes mellitus : disangkal
▪ Riwayat asma : disangkal
▪ Riwayat sakit jantung : (+) MSI, AF, EF 40%, berobat rutin
▪ Riwayat pemakaian obat : Furosemide 2x40mg, PMP
2x250mg, spironolakton 1x25mg, Ramipril 1x10mg, Bisoprolol
1x2,5mg , warfarin 0-0-6 mg, lansoprazole 1x30mg, digoxin
0,25mg (jika berdebar)
▪ Riwayat mondok : (+) RSDM 3 minggu SMRS dengan
MS severe, ADHF AF RVR
ANAMNESIS

Riwayat penyakit keluarga:

▪ Riwayat penyakit jantung : disangkal

▪ Riwayat hipertensi : disangkal
▪ Riwayat DM : disangkal
▪ Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
▪ Riwayat sakit paru : disangkal
▪ Riwayat asma : disangkal
ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan:
▪ Riwayat merokok : disangkal
▪ Riwayat olahraga : disangkal (jarang)
▪ Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

▪ Pasien bekerja sebagai pedagang dan berobat
menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Compos mentis (E4V5M6), tampak sakit sedang, gizi kesan cukup.

Tanda Vital

▪ Tekanan darah : 99/60 mmHg

▪ Laju napas : 24x/menit

▪ Denyut nadi : 160x/menit

▪ Detak jantung : 172x/menit

▪ Suhu : 36,8°C

▪ Saturasi O2 pulse : 99 % (O2 3lpm)

▪ GDS : 119mg/dl
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Sistemik

▪ Kepala : mesocephal

▪ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)

▪ Telinga : sekret (-/-)

▪ Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

▪ Mulut : mukosa basah, sianosis (-)

▪ Leher : JVP 5±3cm H2O, kelenjar getah bening tidak teraba membesar

▪ Toraks : bentuk normochest, simetris, retraksi(-/-)

▪ Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan melebar.

Auskultasi : bunyi jantung SI-SII intensitas bervariasi, irregulerly ireguler, bising jantung sde
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Sistemik

▪ Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi : fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (+/+) 1/3 basal, ronki basah kasar (-/-)

▪ Abdomen :

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

▪ Ekstremitas : Edema - - Akral Dingin - -

- - - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Lab 8 Juni 2019 Hemoglobin 12.40 g/dL 13.5-17.5

Eritrosit 4.15 Juta/uL 4.50-5.90

Hematokrit 39 % 33-45
Leukosit 7.4 ribu/uL 4.5-11.0
Trombosit 266 ribu/uL 150-450
KIMIA KLINIK
GDS 144 Mg/dl 60-140

Ureum 34 mg/dL <50

Kreatinin 1.1 mg/dl 0.90-1.30

ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/L 136-145
Kalium 3.3 mmol/L 3.3-5.1
Calsium 1.10 mmol/L 1.17-1.29
HEMOSTASIS
PT 17.7 Detik 10.0 – 15.0
APTT 34.1 Detik 20.0 – 40.0
INR 1.480 -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 9 Juni 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

ELEKTROLIT

Natrium 127 mmol/L 136-145

Kalium 2.7 mmol/L 3.3-5.1

Calsium 1.11 mmol/L 1.17-1.29

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 7 Juni 2019

Interpretasi: Atrial Fibrilasi HR 160bpm, normoaxis, P wave fibrile, Q patologis (-),

QRS Kompleks 0.10s, ST Depresi (-), ST Elevasi (-), T Inverted (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 8 Juni 2019

Interpretasi: Atrial Fibrilasi HR 110bpm, normoaxis, P wave fibril, Q patologis (-),

QRS kompleks 0.10s, ST Depresi (-), ST Elevasi (-), T inverted (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rontgen 8 Juni 2019

Kesimpulan : Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH,RVH,LAH disertai

dengan edema paru dan efusi pleura kiri minimal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Echocardiography 29 April 2019

Kesimpulan :
PJR dengan MS severe, MR
moderate
AR,PR, TR dan PR mild
Kontraktilitas LV menurun EF
40%
SEC (+) di LA dan LAA,
thrombus (-)
Anatomi : MS severe, MR
moderate, AR, PR, TR, dan PR mild
Fungsional : ADHF, EF 40%, AFRVR
Etiologi : PJR
Penyerta : SEC di LA dan LAA

DIAGNOSIS
Terapi di IGD
▪ Posisi semifowler
▪ Inj. Furosemide 100mg IV bolus
▪ Inj. Digoxin 0,5mg IV extra
▪ O2 3 lpm
▪ Plan:
1.
2.
Rontgen Thorax
EKG jika ada keluhan TERAPI
3. Balans cairan
4. Cek INR/ 3 hari
Terapi di ICVCU

▪ Bedrest semifowler

▪ O2 3 lpm jika SaO2 <90%

▪ DJ II 1700 kkal

▪ IVFD NaCl 0,9% 20 ml/jam

▪ Inj. Furosemide sp 10mg/jam (1cc/jam)

▪ Inj. Lanoxin 0,25mg jika HR > 110 bpm

▪ Lansoprazole 1x30mg

▪ Bisoprolol 1x 1,25mg

▪ Ramipril 1x 10 mg Plan:
1. Balans cairan
▪ Spironolakton 1x25mg
2. Cek INR / 3 hari (hari TERAPI
▪ PMP 2x250mg ini)
3. EKG bila ada
▪ Warfarin 0-0-6mg keluhan
FOLLOW UP
FOLLOW UP
ANALISIS KASUS
Anamnesis

Keluhan utama pasien : Sesak Napas

Perlu dibedakan keluhan sesak napas yang disebabkan karena paru,
jantung, atau penyebab lain
Perlu ditanyakan seperti ortopneu, penggunaan bantal saat tidur
dan paroxysmal nocturnal dyspnea
Anamnesis
▪ Keluhan lain : berdebar-debar, lemas, batuk tanpa dahak
▪ Berdebar-debar perlu ditanyakan :
- mengenai kualitas berdebar (cepat, lambat, hilangnya denyut)
- saat dan sifat mulainya rasa berdebar (waktu kerja, waktu istirahat,
tiba-tiba, perlahan-lahan, dengan ancang-ancang, tanpa ancang-
ancang)
- bagaimana hilangnya rasa berdebar (dengan sendirinya atau gerakan
tertentu), dan
- keluhan penyerta (keringat dingin, pingsan, muntah, pusing dan lain-
lain).
▪ Pada pasien keluhan berdebar-debar bersifat timbul dan menghilang
secara tiba-tiba dimana keluhan tersebut biasa terjadi pada takikardi
atau fibrilasi.
Anamnesis
▪ Riwayat penyakit dahulu : Mitral Stenosis Insufisiensi
▪ Riwayat pemberian obat : Furosemide 2x40mg, PMP 2x250mg,
spironolakton 1x25mg, Ramipril 1x10mg, Bisoprolol 1x2,5mg , warfarin
0-0-6 mg, lansoprazole 1x30mg, digoxin 0,25mg.
Pemeriksaan Fisik
▪ Vital sign tekanan darah 99/60, laju napas 24x/menit, denyut nadi
160x/menit, denyut jantung 172x/menit, suhu 36,8°C, saturasi 99%
(O2 3lpm) dan GDS 119mg/dl
▪ Denyut nadi ≠ denyut jantung  pulsus deficit
▪ Auskultasi :
- bunyi jantung I-II intensitas bervariasi irregularly ireguler
- Bising jantung sulit dievaluasi
- suara ronki basah halus di kedua lapang paru di sepertiga basal
lapang paru
▪ Hasil echocardiography : PJR dengan MS severe, MR moderate
Penatalaksanaan
▪ Mitral Stenosis
- prinsipnya adalah obat bersifat suportif atau simptomatik
terhadap gangguan fungsional jantung atau pencegahan
terhadap infeksi.
- β-blocker atau Ca-blocker  menurunkan frekuensi jantung
pada pasien dengan irama sinus
- Retriksi garam atau pemberian diuretic  kongestive vascular
paru
Penatalaksanaan
▪ Mitral Regurgitasi
- Fase akut, terapi bertujuan untuk secepatnya menurunkan
volume regurgitant, yang seterusnya akan mengurangi hipertensi
pulmonal dan tekanan atrial dan meningkatkan stroke volume.
Vasodilator arterial seperti sodium nitroprusid merupakan terapi
utama untuk tujuan ini.
- Pada mitral regurgitasi kronik, prevalensi terhadap endocarditis
infektif sangat penting. Pasien harus mendapatkan profilaksis
terhadap demam rematik.
Penatalaksanaan
▪ Mitral Regurgitasi
- Pada pasien dengan atrial fibrilasi (AF) harus diberikan digoksin
dan atau beta bloker untuk control frekuensi detak jantung. Oral
antikoagulan harus diberikan pada AF. Diuretik sangat
bermanfaat pada control gagal jantung, dan untuk control
keluhan terutama sesak napas.
ANALISIS TERAPI
Furosemid

▪ Furosemid merupakan diuretik loop yang bekerja dengan cara

menghambat transporter Na-K-2Cl pada segmen tebal ansa Henle
ascenden. Efeknya adalah menurunkan reabsorpsi NaCl dengan
natriuresis dan diuresis. Peningkatan diuresis akan mengurangi
kongesti paru dan tekanan pengisian ventrikel kiri sehingga dapat
mengatasi sesak napas akibat edema paru.
▪ Di IGD, pasien diberikan furosemid IV untuk mengatasi gejala
kongesti paru dengan dosis yaitu 40 mg  2,5 = 100 mg bolus IV
Digoksin

▪ Digoksin merupakan golongan glikosida jantung yang memiliki efek

inotropik positif dan kronotropik negatif. Mekanisme inotropik positif
adalah digoksin menghambat pompa Na-K-ATPase pada
membran sel otot jantung sehingga meningkatkan kadar Na
intraseluler.
▪ Saat di IGD, pasien diberikan digoksin bolus IV untuk mengatasi
takiaritmia karena fibrilasi atrium. Dengan menghambat depolarisasi
nodus AV, maka kecepatan konduksi akan berkurang sehingga
sehingga denyut jantung akan menurun. Untuk kendali laju fase
akut pada fibrilasi atrium, dapat diberikan diltiazem, metoprolol,
amiodaron, verapamil, atau digoksin.
Bisoprolol

▪ Bisoprolol merupakan golongan penyekat beta yang bersifat kardioselektif,

yaitu hanya menghambat reseptor beta-1 pada jantung.
▪ Mekanisme bisoprolol untuk mengatasi fibrilasi atrium adalah dengan
menghambat aktivitas saraf simpatik pada nodus AV sehingga
memperpanjang periode refrakter dan menurunkan denyut jantung.
Ramipril

▪ Ramipril merupakan golongan ACE inhibitor yang menghambat perubahan

angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga menyebabkan vasodilatasi dan
penurunan sekresi aldosteron. Vasodilatasi akan menurunkan resistensi
perifer sedangkan berkurangnya aldosteron menyebabkan ekskresi air dan
natrium serta retensi kalium.
▪ Pasien diberikan ramipril untuk mengatasi efek samping furosemid.
Furosemid menyebabkan diuresis dan natriuresis sehingga menurunkan
volume darah dan aliran natrium di tubulus distal.
Spironolakton

▪ Spironolakton merupakan golongan diuretik hemat kalium yang

bekerja dengan menghambat aldosteron sehingga meningkatkan
ekskresi natrium dan air serta menurunkan ekskresi kalium. Diuretik
hemat kalium digunakan dalam kondisi hiperaldosteronisme primer
atau hiperaldoseronisme sekunder karena gagal jantung, sirosis
hepatis, atau sindrom nefrotik.
▪ Pasien diberikan spironolakton untuk efek samping furosemid.
Warfarin

▪ Warfarin merupakan antikoagulan yang bekerja dengan

menghambat vitamin K. Antikoagulan oral jenis antagonis vitamin K
disarankan untuk mencegah stroke pada pasien fibrilasi atrium
dengan stenosis mitral sedang sampai berat atau dengan katup
jantung mekanik. Selain itu pada gagal jantung, antikoagulan oral
disarankan untuk mencegah trombo-emboli
▪ Pasien diberikan warfarin untuk mencegah terjadinya trombo-
emboli.
TERIMAKASIH