LAPORAN PERINATOLOGI

Dokter muda Nadia annisa ratu

Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 10/07/2019

 I. Identitas Pasien
• No. MR : 21.96.14
• Tanggal lahir : 10/07/2018
• Nama : By. Ny. SM
• Jenis kelamin :L
• Anak Ke :4
• Agama : islam

IDENTITAS
II. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu

- Nama: Tn. S - Nama: Ny. SN

- Umur: th - Umur: 40 th
- Pekerjaan: - Pekerjaan: IRT
Wiraswasta - Perkawinan : I
- Perkawinan : I

IDENTITAS
 Keluhan Utama
 Neonatus berat badan lahir rendah (1200
gram)
Riwayat Penyakit Sekarang
NBBLR 1200 gr, bayi lahir dengan
usia kehamilan 6 bulan (±24
minggu). Jenis kelamin laki-laki,
tonus otot normal, kulit
kemerahan, merintih, persalinan
normal sungsang, tali pusar
segar. PB 36 cm, LK 23 cm, dan
LD 30 cm.
Pemeriksaan Fisik
• Berat badan :1200 gram
• Panjang badan :36 cm
• Frek Jantung :140 x/menit
• Frek Nafas 50 x/menit
• Kepala :Normochepal
• Mata :CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga :Normal. Infeksi (-), radang
(-), sekret (-)
• Hidung :Pernapasan cuping hidung (-
), sekret(-), deviasi septum (-)
• Mulut :sianosis (-),gusi berdarah (-)
• Kulit :ikterik(-),turgorkulit kembali
cepat.
 Thorak :simetris,retraksi dinding
dada (-)
 Abdomen : datar, distensi (-)
 Tali pusat : layu
 Genitalia : normal (ada)
 Ekstremitas : akral hangat
 Anus : (+)
 Tulang : normal, kelainan bentuk (-)
 Reflex : Moro (+)
Rooting (+)
Isap (+)
Pegang (+)
Resume
• NBBLR 1200 gr, persalinan normal
sungsang, tali pusar segar. PB 36
cm, LK 23 cm, dan LD 30 cm.
• Ketuban jernih A/S 7/8. Tm 24
minggu, jejas persalinan (-).
Kelainan kongenital (-). Keadaan
umum baik, aktif, T=36 C.
• Pemfis: CA (-/-), SI (-/-). Abdomen
datar, umbilikus normal (vena 1,
arteri 2), akral hangat
 Diagnosa kerja
 NBBLR 1200 gr, persalinan normal
sungsang.
 Tatalaksana

 Makanan : ASI 6x1 tetes

 Obat : Ivfd dex 10% + gluconas 4 tpm
mikro, Interlac 2x3 mg, Viccilin 2x60 mg
 Perhatian khusus : observasi pernapasan
bayi, monitor saturasi O2, lakukan
perawatan tali pusar.
 Hasi labor : GDS 61 mg
TERIMAKASIH