Dokter muda Nadia annisa ratu

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A

Tanggal pemeriksaan 16/07/2019

 No. RM : 061577
 Tanggal masuk : 16/07/2019
 Nama : An. TA
 Umur : 10 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Anak Ke : 2 dari 2 bersaudara
 Agama : islam
 Alamat : jl. Benteng hulu
 Ayah Ibu
Nama Tn.B Ny. M
Umur 37 tahun 37 tahun
Pekerjaan Wiraswasta Guru SMP
Agama Islam Islam
Perkawinan 1 1
Alloanamnesis (ibu pasien)

Keluhan Utama:
Muntah-muntah sejak 1 hari yang lalu
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah
sejak 1 hari yang lalu, muntah sebanyak kurang lebih
10 kali, muntah berwarna coklat, sekali muntah
sebanyak 1 sendok makan, muntah berisi ampas
makanan, pasien juga mengeluhkan demam sejak 1
hari yang lalu dan terasa menggigil. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati menjalar ke atas dan
dada tersa panas, mulut terasa pahit. Jika malam
hari kepala terasa berdenyut-denyut. Nafsu makan
menurun, BAB dan BAK lancar.
 Pernah mengalami hal yang sama tanggal 15-03-2019 dengan
diagnosa obs. Vomitus dg dehidrasi sedang.
 Riwayat alergi (-)
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
 Riwayat kehamilan ibu
Penyakit selama hamil : (-)
Pemeriksaan kehamilan : ANC rutin di dokter sp.OG
Tindakan selama kehamilan : USG
Lama hamil : 9 bulan
Riwayat persalinan : Spontan
 Bayi :ASI + Sufor
 Anak : nasi
- BCG : (+)
- DPT : (+)
- Polio : (+)
- Hepatitis B : (+) lahir
- campak : (+)
- Ulangan: (-)
 Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Tidak terjadi gangguan pertumbuhan dan

perkembangan
 Riwayat Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. B Ny. M

Umur 37 tahun 37 tahun
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Wiraswasta Guru SMP
Perkawinan pertama Pertama
Penyakit yang pernah - -
diderita
Riwayat Perumahan dan Lingkungan :

- rumah tempat tinggal : rumah sendiri, tidak padat

penduduk
- Sumber air minum : air galon
- MCK : berada didalam rumah
- Perkarangan : bersih
- pengelolaan sampah : dibakar
kesan : baik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 100/75 mmhg
 Frekuensi Nadi : 108 x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu tubuh : 37,5OC
 Data Antropometri
 Berat Badan : 26 kg
 Panjang Badan : 129 cm
 BB/U : 72 %
 TB/U : 93 %
 BB/TB : 100%
 STATUS GIZI :gizi baik
 Kulit : Turgor kembali cepat
 KGB : (-)
 Kepala : normocepal
 Rambut : hitam dan tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva tidak pucat -/- , sklera
ikterik -/-, pupil isokor
 Telinga : bentuk normal, sekret -/-
 Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-) dan
sekret (-)
 Mulut : mukosa lembab, sariawan (+)
 Leher : simetris, KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vocal fremitus ka/ki simetris
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi: distensi (-), soepel (+)
 Auskultasi: BU (+)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
 Palpasi : ada nyeri tekan epigastrium
 Punggung: skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
gibbus (-)
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, CRT < 3 detik
 Inferior : akral hangat, CRT < 3 detik
(16/07/2019)
WBC: 11400 sel/mm3
RBC : 4810.000 sel/mm3
HGB: 13,2 g/dl
HCT : 42,2 %
PLT : 271000 sel /mm3
Na+ : 136
K+ : 3,1
Cl- : 106
Diagnosis Kerja:
GERD obs febris h1 dan dehidrasi ringan-
sedang
 IVFD kaen 3B 23 tpm (makro)
 Inj. Ondasentron 3x3 mg
 Inj. Ranitidin 2x25 mg
 Lacto B 2x1
 Oralit 200 cc tiap muntah

 Kebutuhan kalori 1620 kkal/hari

 Diit ML