Laporan Kasus

Tuberkulosis Paru

Oleh :
Intan Nabilah Pratiwi, S.Ked

Pembimbing :
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016
IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 067643

Jenis kelamin : Perempuan
Nama lengkap : Ny. M
Agama : Islam
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Asistan Rumah Tangga
Alamat : Kemiling
Masuk IGD RSPBA : 06 November 2016, pukul : 12.47 WIB
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 06
November 2016.

Keluhan Utama :
Batuk disertai sesak yang dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan :
Keringat malam, BB menurun, demam.
Riwayat Perjalanan Penyakit :

1 bulan yang lalu Os sudah mengalami batuk, batuk terkadang kering dan
juga berdahak, dahak berwarna putih. Keluhan batuk ini dirasakan
mengganggu oleh Os karena cukup sering. Os juga mengeluhkan badannya
sering mengalami demam, demam naik turun, keringat dingin pada saat
malam hari bercucuran sampai baju os basah. Karena keluhannya tersebut
semakin memberat, akhirnya Os memutuskan untuk berobat ke dokter.
Setelah dilakukan pemeriksaan, Dokter mengatakan bahwa Os mengalami
penyakit TB. Dan disarankan untuk mengkonsumsi obat TB. Os sudah
mengkonsumsi obat TB, namun Os mengaku tidak ada perubahan.
2 hari SMRS, Os mengeluhkan batuk yang semakin memberat, batuk
disertai dengan sesak, batuk terkadang kering dan juga berdahak,
sehingga mengganggu aktivitas Os, muntah darah (-), nyeri dada (-). Os
juga mengeluhkan 1 bulan ini BB nya menurun, keringat malam (+), demam
(+), demam naik turun, nafsu makan menurun, dan badannya terasa lemas.
Karena keluhannya tersebut, Os berobat ke IGD RSPBA dan dokter
menyarankan untuk di rawat.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes melitus (-)
• Asma (-)
• TB (+)
• Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Os.

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat alkohol (-)
Riwayat makanan
Frekuensi/ hari : 1-2x/ hari
Jumlah/ hari : satu porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
Suhu : 37,4 ºC
Nadi : 74 x/ menit,regular.
Pernafasan : 28 x/ menit, regular.
Keadaan Gizi : kurang
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status gizi : underweight, IMT= 17,5
Pemeriksaan anamnesis sistem
Kepala :Deformitas (-), rambut (n)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung & tak
langsung +/+, pupil bulat isokor
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-, liang telinga lapang.
Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis -/-,
sekret -/-
Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1,
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, (tidak ada peningkatan).

KGB : submandibular : tidak teraba

supraklavikula : tidak teraba
retroaurikuler : tidak teraba
cervicalis : tidak teraba
axilaris : tidak teraba
inguinalis : tidak teraba
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing-/-
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-),
spleenomegali (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
hangat + + + +
+ + + +
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Lk: 14-18 gr% Urea 18 10-40 mg/dl
Hemoglobin 10,6
Wn: 12-16 gr% Creatinin 0,9 Wanita 07-1,3 mg/dl
Leukosit 8.600 4500-10.700 ul Laki-laki 0,9-1,5 mg/dl
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
Gula Darah Sewaktu 91 <200 mg/dl
 Eosinofil 0 1-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 73 50-70 %

 Limposit 15 20-40 %

 Monosit 11 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 4,2
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 32%
Wn: 38-47 %
Trombosit 403.000 159-400 ul
MCV 79 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 31 32-36 g/dl
EKG
FOTO THORAX

Jantung:
CTR : bentuk dan letak normal
Pulmo:
– Corakan bronkovaskular kedua lapangan
paru meningkat
– Tampak bercak infiltrat di kedua lapangan
paru
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 8-9
posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip.
Kesan:
– Jantung tak membesar
– Gambaran TB paru lesi luas
– Suspek atelektasis segmental lobus atas
paru kiri
DIAGNOSIS KERJA
 Tuberkulosis Paru Lesi Luas

DIAGNOSA DIFERENTIAL
 PPOK
 Pneumonia
 Bronkiektasis
PEMERIKSAAN ANJURAN
• Pemeriksaan bakteriologi sputum.
• Pemeriksaan serologi
• Uji tuberkulin
 PENATALAKSANAAN

 Non medikamentosa:

- Minum obat secara teratur sampai selesai

- Menutup mulut waktu bersin atau batuk

- Tidak meludah di sembarang tempat

- Jemur kasur setiap minggu, buka jendela agar udara segar dan sinar matahari dapat masuk

- Keluarga yang mempunyai gejala TB paru segera memeriksakan diri ke pelayanan

kesehatan terdekat

- Setelah pasien pulang, sarankan agar mengkonsumsi obat TB selama 6 bulan yang

diambil di puskesmas.
 Medikamentosa:

 - IVFD RL + Aminofilin/amp drip xx tpm

 - Inj. Celocid vial 750mg 2x1
 - Inj. Ranitidine 2x1 amp/IV
 - Lansoprazole 30mg 2x1cap
 - Ambroxol syr 3x1 C p.c
 - Paracetamol 500mg 3x1 k/p
 - Curcuma 3x1tab
 - O2 3L/menit
 PROGNOSIS

 Ad Vitam : Dubia ad bonam

 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanactionam : Dubia ad bonam
Analisis kasus
Pada anamnesis didapatkan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu,
batuk terkadang kering dan juga berdahak, dahak berwarna putih, Os juga
mengeluhkan badannya sering mengalami demam, demam naik turun,
keringat dingin pada saat malam hari bercucuran sampai baju os basah. 2
hari SMRS, Os mengeluhkan batuk yang semakin memberat, batuk disertai
dengan sesak, batuk terkadang kering dan juga berdahak, sehingga
mengganggu aktivitas Os, muntah darah (-), nyeri dada (-). Os juga
mengeluhkan 1 bulan ini BB nya menurun, keringat malam (+), demam (+),
demam naik turun, nafsu makan menurun, dan badannya terasa lemas. Os
juga 1 bulan yang lalu pernah berobat ke dokter dan dinyatakan terkena
Tuberkulosis paru. Berdasarkan berbagai manifestasi diatas pasien ini
mengalami penyakit Tuberkulosis paru yaitu dengan gejala klinik batuk ≥ 3
minggu, batuk darah , sesak napas, nyeri dada, demam, malaise, keringat
malam, anoreksia, berat badan menurun. Namun, gejala yang lain seperti
batuk darah dan nyeri dada tidak didapatkan pada kasus ini. Selain dari
gejala klinis, pada pemeriksaan rontgen didapatkan hasil : Gambaran TB
paru lesi luas, Corakan bronkovaskular kedua lapangan paru meningkat,
tampak bercak infiltrat di kedua lapangan paru.
Terima Kasih