LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S,
M.Sc

Reyhansyah Rachmadhyan
H2A014016P
 Nomor RM : 052xxx-20xx
 Nama : Ny. R
 Usia : 79 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ngrawan lor, bawen Kab. Semarang
 Pekerjaan : Pedagang
 Pendidikan : SD
 Status Marital : Menikah
 Tanggal Masuk : 21 Juli 2019
 Bangsal / Ruangan : Asoka
 Pusing
berputar
 Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
merasakan pusing berputar
 Pusing dirasakan hilang timbul. Semakin bertambah
ketika pasien duduk dan berjalan sedangkan
berkurang saat pasien berbaring dan memejamkan
mata.
 Pusing dirasakan pasien hingga pasien terasa ingin
jatuh, keluhan ini timbul secara mendadak, hilang
timbul dan keluhan bertambah jika pasien berubah
posisi dari berbaring duduk berdiri ataupun juga
sebaliknya
 Sebelumnya, pasien pernah mengeluh keluhan
yang sama 1 tahun yang lalu. Namun, keluhan
pusing berputar yang dirasakan sekarang lebih
berat dibandingkan dengan keluhan 1 tahun
yang lalu.
 Keluhan lain seperti kaku pada leher dan diikuti
dengan mual dan muntah
 Pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD
Ambarawa dan di rawat inap
 Riwayat keluhan serupa : diakui, 1 tahun
yang lalu dan
didiagnosis
vertigo oleh dokter.
 Riwayat sakit telinga : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit DM : disangkal
 Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat Jantung : disangkal
 Riwayat tumor pada keluarga : disangkal
 Pasien merupakan seorang pedagang, pasien biasa
mengurus cucu dan sedikit mengerjakan pekerjaan rumah.
 Datang dengan status pasien BPJS PBI, kesan ekonomi
cukup.
 Pasien menyangkal pernah minum minuman keras atau
merokok
 Pasien jarang olahraga
 Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan
jamu jamuan rutin.
 Sistem cerebrospinal : Pusing berputar
 Sistem kardiovascular : Hipertensi
 Sistem respiratorius : Tidak ada
keluhan
 Sistem gastrointestinal : Mual, muntah (+)
 Sistem neuromuskuler : Kaku pada leher
 Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
 Sistem integumen : Tidak ada keluhan
 Berdasarkan hasil anamnesis pasien
mengeluhkan pusing berputar seakan
dunia di sekitarnya berputar
 Hal tersebut adalah vertigo.
 Vertigo adalah halusinasi gerakan
lingkungan sekitar yang serasa berputar
mengelilingi pasien atau pasien serasa
berputar mengelilingi lingkungan sekitar
 Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar
yang timbul bersifat hilang timbul dan episodik,
dipengaruhi perubahan posisi kepala terdapat
keluhan mual dan muntah.
 Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak
dapat melakukan aktivitas, keluhan ini umumnya terjadi
pada vertigo perifer. Sedangkan pada vertigo tipe
sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat
yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala,
tidak ada gangguan pendengaran.
 Berdasarkan anamnesis tersebut didapatkan gambaran
klinis vertigo vestibular tipe perifer dan sentral (mixed
type).
 Selain itu pasien juga mengeluhkan kaku pada
leher yang sudah timbul sejak 1 tahun yang
lalu. Kaku pada leher dirasakan hilang timbul
dan rasanya leher seperti berat, dimana kaku
leher ini timbul saat pasien kelelahan. Kaku
pada leher pasien ini dirasakan menjalar
sampai ke bahu dan lengan.
 Kaku pada leher dan leher terasa berat dapat
terjadi karena adanya spasme pada otot leher
secara terus menerus. Kecemasan, kelelahan dan
depresi dapat menimbulkan ketegangan pada
otot-otot tersebut
 Diagnosis klinis :
pusing berputar, mual, muntah, kaku pada
leher
 Diagnosis topis :
organ vestibular, perifer dd sentral, organ
non vestibular
 Diagnosis etiologis :
cervicogenic, dd/ otogenik
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis (GCS E4-V5-M6)
TANDA VITAL
 Tekanan Darah : 240/100 mmHg
 Nadi : 88 kali/ menit
 Respirasi : 21 kali/ menit
 Suhu : 36,5oC
STATUS GENERALIS
 Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi
merata
 Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm,
RCL+/+, RCTL+/+, refleks kornea+/+
 Telinga : bentuk normal, lubang lapang, membran
timpani intak, discharge (-)
 Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret
Tenggorokan : mukosa tidak hiperemis, uvula ditengah
Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks : simetris, normochest, VBS +/+, rhonki -
/-, wheezing -/-, BJ I dan II regular,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, supel, bising usus (+), hepar dan
lien tidak teraba
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-),
sianosis (-)
 Status Psikiatri
Tingkah laku : Normoaktif
Perasaan hati : Normoritmik
Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat
baik
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya ingat : Dalam batas normal
Status Neurologis
Sikap : Simetris dan lurus
Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
Cara berjalan : Tidak ada gangguan
Kognitif : Tidak ada gangguan
komunikasi
 Pemeriksaan Nervus Kranialis :
dalam batas normal
 Pemeriksaan Khusus
Romberg test: (+)
Nistagmus: (+)
Fukuda (+)
Lermit (+)
Past Pointing test: (+)
Dix-Hallpike Test (+)
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,7 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 5.760 3600 – 11.000
 Limfosit 2,03 1,0 – 4,5 x 103/mikro
 Monosit 0,363 0,2 – 1,0 x 103/mikro
 Eosinofil 0,231 0,04 – 0,8 x 103/mikro
 Basofil 0,046 0 – 0,2 x 103/mikro
 Neutrofil 2,55 1,8 – 7,5 x 103/mikro
 Limfosit % 39 25 – 40%
 Monosit % 3,60 2 – 8%
 Eosinofil % 2,91 2 – 4%
 Basofil % 0,3 0 – 1%
•Laboratorium, tanggal 21 juli 2019  Neutrofil % 61,5 50 – 70%
Eritrosit 4,40 3,8 – 5,2 juta
Hematokrit 34,80 L 35 – 47 %
Trombosit 219 150 – 400 ribu
MCV 75,8 L 82 – 98 fL
MCH 25,4 L 27 – 32 pg
MCHC 37,1 32 – 37g/dl
KIMIA KLINIK
GDS 92 82 – 115 mg/dl
SGOT 19 0 – 35 U/L
SGPT 11 0 – 35 U/L
Ureum 34,9 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,84 H 0,45 – 0,75 mg/dl

HDL
 HDL Direct 58 37 – 92 mg/dl
 LDL Cholesterol 237,0 H <150 mg/dl

Total protein 6,89 6 – 8 g/dl

Albumin 4,46 3,4 – 4,8 g/dl
Globulin 2,43 2,0 – 4,0 g/dl
Asam urat 5,42 2 – 7 mg/dl
Cholesterol 312 H <200 mg/dl
Trigliserida 115 70 – 140 mg/dl
SEROLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
 Spondylosis cervicalis
 Allignment lordotik
 Tampak penyempitan diskus
intervertebralis C4-C5
 Tak tampak kompresi maupun listesis
 Cervical rib C7
 1. Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa
Romberg test (+), nistagmus (+), fukuda test (+), past
pointing (+), hasil pemeriksaan tersebut maka pada pasien
ini lebih mengarah ke vertigo central.

 2. Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan

kesan: spondilosis cervicalis dan penyempitan foramen
dan diskus intervertebralis C4-C5, Vertigo berkaitan
dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis
servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak Hal ini juga
didukung dengan hasil pemeriksaan lermit test (+)
 Diagnosis Klinis :
Pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher
Diagnosis Topis :
organ non vestibular
 Diagnosis Etiologi :
Vertigo Mixed Type dd Cervicogenic
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x1 amp
 Inj. Metycobalamin 1x1 amp
 Inj. Piracetam 2x3
 Inj. Ondancentron 3x1 amp (prn)
 PO Betahistin 3x6 mg
 PO Clobazam 2x5
 PO Candesartan 1x8mg
 Death : Dubia ad bonam
 Disease : Dubia ad bonam
 Dissability : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
 Dissatisfaction : Dubia ad bonam
 Distutition : Dubia ad bonam