UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

JOURNAL READING
STEROID-INDUCED GLAUCOMA AND BLINDNESS IN
VERNAL KERATOCONJUNCTIVITIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di

Departemen Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Pembimbing:
dr. Sudarti, Sp. M

Disusun Oleh:
Reyhansyah Rachmadhyan
H2A014016P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
 2019
LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
STEROID-INDUCED GLAUCOMA AND BLINDNESS IN
VERNAL KERATOCONJUNCTIVITIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:
Reyhansyah Rachmadhyan
H2A014016P

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Sudarti, Sp. M

Tanggal :
 Steroid-Induced Glaucoma And Blindness In Vernal Keratoconjunctivitis
Sirisha Senthil, Monica Thakur, Harsha Laxmana Rao, Ashik Mohamed, Ganesh Babu
Jonnadula, Virender Sangwan dan Chandra Sekhar Garudadri

Abstrak

Latar Belakang : Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan gambaran klinis,

hasil pengobatan dan kebutaan yang terkait dengan glaukoma yang diinduksi
steroid pada vernal keratoconjunctivitis (VKC).

Metode : Penelitian ini menggunakan catatan pasien dengan VKC, yang

mengunjungi pusat tersier kami dari tahun 1992 dan 2009, ditinjau dan pasien
dengan glaukoma yang diinduksi steroid dilibatkan dalam penelitian ini.
Glaukoma didiagnosis berdasarkan tekanan intraokular (TIO) ≥22 mmHg pada
dua kunjungan berturut-turut (hipertensi okular) dan / atau kerusakan diskus optik
glaukoma. Kebutaan didefinisikan sebagai ketajaman visual terkoreksi terbaik ≤20
/ 400 atau bidang visual <10°.

Hasil : Dari 4062 subjek VKC, 91 (157 mata) memiliki glaukoma yang diinduksi
steroid (SIG), menunjukkan prevalensi 2,24%. Dari jumlah tersebut, 87% adalah
laki-laki. Usia rata-rata (IQR) saat onset VKC adalah 12 tahun (7-17). Pada
presentasi, durasi median VKC adalah 48 bulan (24-72) dan durasi median
penggunaan steroid adalah 24 bulan (12-36). Rasio cup-to-disc (CDR) rata-rata
adalah 0,9 (0,7-0,9) dan rata-rata deviasi adalah -21,9 dB (-30,0 hingga -10,2).
TIO dikontrol secara medis pada 66% mata (104/157) dan 34% mata (53/157)
membutuhkan operasi glaukoma. TIO presentasi tinggi (OR: 1,04; p = 0,05) dan
peningkatan durasi penggunaan steroid (OR: 1,07; p = 0,02) secara signifikan
terkait dengan kebutuhan untuk operasi glaukoma. Pada presentasi, 29/91 subjek
(31,8%) buta bilateral karena SIG. CDR yang lebih tinggi pada presentasi secara
bermakna dikaitkan dengan kebutaan pada kelompok ini (p = 0,02).

Kesimpulan : Dalam kohort VKC dengan SIG ini, penyakit ini terutama
menyerang pria remaja. sepertiga penderita glaukoma berat membutuhkan operasi
dan sepertiga buta karena SIG.
LATAR BELAKANG

India memiliki iklim tropis, dengan cuaca panas dan lembab, membuat
orang rentan terhadap beberapa penyakit mata alergi.1 Vernal keratoconjunctivitis
(VKC), penyakit mata alergi kronis memengaruhi anak laki-laki yang belum
dewasa dan sering sembuh secara spontan saat pubertas. 2–8 VKC yang parah tidak
merespons baik untuk obat anti alergi dan sering membutuhkan steroid topikal
untuk mengontrol episode akut alergi dan peradangan. Penggunaan steroid topikal
yang berkepanjangan menyebabkan mata ini mengalami komplikasi seperti
katarak, peningkatan tekanan intraokular (IOP) dan glaukoma. 5-7 Terapi alternatif
yang lebih baru, menggunakan imunomodulator seperti siklosporin A dan
tacrolimus, menghambat sel T sehingga mengurangi sitokin inflamasi. Ini
digunakan sebagai agen hemat steroid dan untuk mencegah kekambuhan.9.

Kejadian yang dilaporkan dari steroid-induced glaucoma (SIG) pada subjek-

subjek dengan VKC mendekati 2% .2 10
Gejala alergi parah, respons dramatis
terhadap terapi steroid dan ketersediaan steroid topikal berbiaya rendah yang
dipantau secara langsung membuat mereka cenderung tidak dipantau dan
penggunaan steroid yang berlebihan dan komplikasinya yang terkait. Anak-anak
lebih rentan terhadap respons steroid dibandingkan dengan orang dewasa, dan
anak-anak dengan VKC bahkan memiliki tingkat respons steroid yang lebih
12-14
tinggi. Tingkat keparahan kerusakan glaukoma pada SIG berkorelasi dengan
durasi penggunaan steroid.4 Meskipun penghentian steroid dan inisiasi obat
antiglaucoma (AGM) membantu untuk mengontrol IOP, sebagian besar mata
(18% -45%) memerlukan intervensi bedah untuk kontrol TIO.7 11 15 Keberhasilan
trabeculectomy di mata dengan VKC dilaporkan menjadi lebih rendah
dibandingkan dengan penyebab lain dari mata uveitik SIG seperti. Ini telah
dikaitkan dengan peradangan konjungtiva kronis pada mata VKC yang
menyebabkan mereka mengalami kegagalan jangka panjang dari operasi
penyaringan glaukoma dan tingkat operasi berulang yang lebih tinggi. 11-13 Sifat
kronis VKC, penggunaan steroid yang berkepanjangan, dan penggunaan
glaukoma asimptomatik menempatkan anak-anak ini pada risiko tinggi. kebutaan
akibat SIG.16 Selain glaukoma, katarak, defisiensi sel induk limbal yang parah,
dan komplikasi kornea dapat menyebabkan kehilangan penglihatan pada subjek
ini. Kebutaan pada kaum muda sangat penting dalam hal ekonomi, dan
pencegahannya akan menyelamatkan banyak tahun buta. Mengontrol kebutaan
karena SIG sangat penting karena dapat dicegah.

Studi saat ini pada SIG mencakup beberapa etiologi dan termasuk rute yang
berbeda dari pemberian steroid.7 17-22
Karena etiologi ini berbeda dalam
kronisitasnya, lamanya pengobatan dan respon terhadap pengobatan, hasil dari
studi ini tidak memberikan pemahaman yang jelas tentang SIG dalam VKC . Oleh
karena itu, penelitian kami bertujuan untuk memahami profil demografi, hasil
manajemen dan besarnya kebutaan karena SIG dalam mata pelajaran VKC dalam
pengaturan perawatan mata tersier.

METODE

Kami melakukan review grafik retrospektif pasien dengan VKC yang

mengunjungi lembaga kami antara tahun 1992 dan 2009. Mereka yang didiagnosis
dengan SIG atau ocular hypertension (OHT) dengan VKC dimasukkan dalam
penelitian ini. Rincian yang dicatat meliputi: usia, jenis kelamin, asosiasi alergi
sistemik, temuan klinis termasuk ketajaman visual, TIO, temuan gonioskopi,
status lensa dan perubahan cakram optik dan tingkat keparahan cacat bidang
visual (VF) dalam mean deviasi (MD). Rincian kursus klinis, perawatan medis,
intervensi bedah dan hasil juga dicatat

Diagnosis klinis VKC dibuat oleh dokter spesialis mata, berdasarkan

riwayat gejala (kemerahan, gatal dan sobek); tanda segmen anterior hipertrofi
papiler konjungtiva dan hiperemia; penebalan limbus yang agar-agar; Trantas
dots; dan keratitis pungtata superfisial. Diagnosis SIG dilakukan dengan
gonioskopi berdasarkan adanya sudut terbuka dengan satu atau lebih kriteria
berikut: (A) TIO ≥22 mm Hg (atau TIO <22 mm Hg dengan AGM yang dimulai
di tempat lain untuk SIG), (B) glaukoma kerusakan saraf optik dalam bentuk
penipisan rim / takik dan cacat (C) VF yang berkorelasi dengan kerusakan disk
optik pada program 24-2 dengan riwayat penggunaan obat tetes mata steroid
topikal. OHT didefinisikan sebagai IOP ≥22 mm Hg tanpa perubahan disk atau
bidang. Sementara OHT adalah istilah yang digunakan untuk glaukoma primer,
pada glaukoma sekunder, kami jarang menggunakan istilah OHT sekunder. Dalam
penelitian kami, kami telah menggabungkan mata dengan SIG dan OHT dan
menyebutnya sebagai SIG dalam seluruh naskah. Kebutaan didefinisikan sebagai
ketajaman visual terkoreksi terbaik ≤20 / 400 atau VF kurang dari 10 ° di mata
yang lebih baik. Kami mengklasifikasikan steroid topikal menjadi steroid kuat
(deksametason, betametason, dan prednisolon) dan steroid ringan (fluromethalone
dan loteprednol) berdasarkan potensi dan kemampuan meningkatkan TIO. Tingkat
keparahan penyakit didasarkan pada kombinasi MD dari VF dan kerusakan disk,
dan ketajaman visual pada presentasi dipertanggungjawabkan oleh kerusakan
glaukoma. Protokol perawatan untuk manajemen medis adalah untuk
menghentikan atau mengurangi steroid topikal, beralih ke obat anti alergi alergi
dan untuk memulai AGM topikal dan inhibitor karbonat anhidrase oral saat
diindikasikan. Faktor-faktor yang mengarah pada operasi glaukoma termasuk TIO
yang tidak terkontrol secara medis, ketidakpatuhan terhadap pengobatan, - dan
perkembangan diskus dan lapang. Di hadapan katarak signifikan secara visual
dengan IOP yang tidak terkontrol, aspirasi lensa gabungan dengan trabeculectomy
dilakukan.
ANALISIS DATA
Statistik deskriptif termasuk mean dan SD untuk variabel yang berdistribusi
normal dan median dan IQR untuk variabel yang tidak terdistribusi normal.
Analisis regresi logistik berganda digunakan untuk mengevaluasi faktor-faktor
yang terkait dengan kebutuhan untuk operasi glaukoma dan untuk faktor-faktor
yang memprediksi kebutaan pada kohort ini. Nilai p <0,05 dianggap signifikan
secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak
komersial (Stata V.11.2).
HASIL
Selama masa studi 17 tahun, 91 (157 mata) dari 4.062 pasien dengan VKC
memiliki SIG. Prevalensi SIG adalah 2,24%. Dari 157 mata dengan SIG, 123 mata
(78,3%) memiliki kerusakan disk glaukoma, dan 34 mata lainnya (21,6%)
mengalami OHT. Di antara 157 mata, VF hanya bisa dilakukan di 121 mata.

Karakteristik klinis dan demografis VKC di mata dengan glaukoma.

 Dari 157 mata dengan SIG, 88 mata (56%) memiliki variasi campuran VKC
(keterlibatan palpebral dan limbal), 63 mata (40%) hanya memiliki konjungtiva
palpebral yang terlibat dan 6 mata (4%) hanya memiliki keterlibatan limbal. Tabel
1 menunjukkan karakteristik klinis dan demografis dari subyek VKC dengan SIG.
Usia rata-rata dari 91 subjek pada presentasi adalah 12 tahun (IQR: 7-17) dan 97%
dari mereka berusia kurang dari 30 tahun. Mayoritas (87%, n = 79) adalah laki-
laki. Rasio pria-wanita menurun dengan bertambahnya usia saat presentasi; 9: 1
diantara subyek kurang dari 20 tahun dan 5.6: 1 diantara subyek lebih dari 20
tahun. Logaritma median dari sudut minimum resolusi (logMAR) ketajaman
visual pada presentasi adalah 0,1 (0-0,5). Median yang menyajikan TIO dari 157
mata adalah 24,9 ± 12,8 mm Hg. Rasio cup-to-disc (CDR) rata-rata adalah 0,9
(0,7-0,9), dan median MD dari cacat VF dalam kohort kami adalah −21,9 (-30,2
hingga -10,2) dB.

Peresepan Steroid

Semua 91 subjek menggunakan obat steroid topikal untuk alergi. Durasi

rata-rata penggunaan steroid sebelum diberikan kepada kami adalah 24 bulan.
Dari 157 mata, jenis steroid dapat diidentifikasi hanya dalam 64 mata. Di antara
ini, 52 mata menggunakan steroid yang kuat, termasuk 30 pada deksametason, 15
pada betametason dan 7 pada prednisolon. Dari 12 mata pada steroid poten
rendah, 10 berada pada fluoromethalone dan 2 pada tetes mata loteprednol.

Pengobatan

Dari 157 mata dengan SIG, 86 (54,7%) berada di RUPS saat presentasi.
Median (IQR) jumlah RUPS saat presentasi adalah 2 (1-3) turun. Penghentian
steroid tetes mata dengan AGM jangka pendek membantu untuk mengontrol TIO
hanya dalam tiga mata dengan OHT. 154 mata yang tersisa membutuhkan AGM
topikal jangka panjang untuk kontrol TIO (98%). TIO dikontrol secara medis pada
66% (104 mata) dan 34% (53 mata) membutuhkan perawatan bedah. Dari 53 mata
yang membutuhkan pembedahan, trabeculectomy dilakukan pada 37 mata (30
menjalani trabeculectomy sendiri dan 7 memiliki trabeculectomy dengan
mitomycin C) dan aspirasi lensa gabungan, implantasi lensa intraokular dengan
operasi glaukoma dilakukan pada 16 mata. TIO menurun secara signifikan pada
ketiga kelompok intervensi: pada kelompok obat dari 22,7 ± 12,6 menjadi 15,8 ±
7,6 mm Hg (p <0,001); dalam kelompok trabeculectomy dari 30,3 ± 13,3 ke 13,1
± 3,9 mm Hg (p <0,001); dan pada kelompok operasi gabungan dari 28,9 ± 12,1
hingga 13,0 ± 2,9 (p <0,001) mm Hg. Tiga puluh empat mata memiliki TIO tinggi
tanpa kerusakan disk (OHT). Dari jumlah tersebut, TIO di 4 mata dapat dikontrol
tanpa RUPS (hanya dengan menghentikan steroid topikal) dan 19 mata
membutuhkan RUPS untuk kontrol TIO jangka panjang. Enam mata menjalani
trabeculectomy, dan lima menjalani operasi katarak dan glaukoma untuk kontrol
TIO. Semua 123 mata dengan kerusakan disk glaukoma dan IOP tinggi
membutuhkan AGM. Dari jumlah tersebut, TIO dikontrol secara medis pada 69
mata, sementara 31 mata membutuhkan trabeculectomy dan 11 mata
membutuhkan kombinasi operasi katarak dan glaukoma untuk kontrol TIO dan 12
mata mengalami peningkatan TIO menunggu intervensi bedah. Tabel 2
menggambarkan faktor-faktor yang terkait dengan kebutuhan untuk operasi di
mata dengan VKC dan glaukoma. Durasi penggunaan steroid yang lebih lama
(OR: 1,04; p = 0,02) dan TIO yang lebih tinggi (OR: 1,07; p = 0,05) secara
statistik signifikan terkait dengan kebutuhan untuk operasi (gambar 1A dan B).
Ketajaman visual median logMAR pada follow-up terakhir adalah 0,2 (0-0).
Delapan mata memiliki peningkatan ketajaman visual mulai dari 20/20 hingga
20/200 pada kunjungan terakhir karena trabeculectomy atau operasi gabungan.

Kebutaan

Enam puluh delapan mata dari 39 subjek (68 mata dari 157 mata, 43,3%)
buta pada presentasi karena kerusakan glaukoma lanjut. Dari jumlah tersebut, 32
mata buta sesuai kriteria ketajaman visual dan 36 mata buta karena kriteria VF.
Dua puluh sembilan subjek (58/157, 36,9% mata) buta bilateral, dan 10 subjek
(6,4%) buta secara sepihak. Usia rata-rata subyek buta adalah 17 tahun (IQR:
13,5-21). Tabel 3 menunjukkan faktor-faktor yang memprediksi kebutaan. Jenis
kelamin dikeluarkan dari model karena jenis kelamin laki-laki memprediksi
kebutaan dengan sempurna. CDR yang lebih tinggi pada presentasi diprediksi
kebutaan pada kohort (OR: 1117 (95% CI 2,49 hingga 5009); p = 0,02) (gambar
2). Faktor-faktor lain seperti usia saat onset VKC (p = 0,34), kategori steroid
(0,27), durasi penggunaan steroid (p = 0,26) dan penyajian TIO (p = 0,32) tidak
secara signifikan terkait dengan kebutaan pada kohort kami. Selain SIG, sequalae
yang mengancam penglihatan lain yang terlihat adalah ulkus pelindung di 2 mata,
keratoconus di 4 mata dan defisiensi sel induk limbal dengan vaskularisasi kornea
pada 10 mata. Katarak terkait ada di 85 mata (54%) di mana 16 mata memiliki
katarak signifikan secara visual yang memerlukan intervensi bedah.

Diskusi

Penelitian ini menyoroti masalah serius kebutaan yang dapat dihindari

karena penggunaan steroid topikal yang tidak dipantau dalam kasus VKC.
Kebutaan saat presentasi terlihat di 44% mata dengan SIG di VKC. Prevalensi
SIG pada subjek dengan VKC adalah 2,24%. Sebagian besar subjek berusia
kurang dari 17 tahun. VKC umumnya memengaruhi anak laki-laki praremaja dan
bertahan selama 4-8 tahun terselesaikan secara spontan dengan atau setelah
pubertas.1 Namun, penelitian telah melaporkan VKC persisten melebihi usia 20
tahun pada 6% –12% dari subyek.1 23
Dalam kohort kami, hampir 30% subjek
berusia lebih dari 20 tahun, yang lebih tinggi dari laporan sebelumnya. Ini
menyiratkan sifat kronis dari penyakit dan juga keterlambatan signifikan dalam
timbulnya VKC. Kursus kronis VKC dan penggunaan obat steroid topikal yang
berkepanjangan membuat mata ini rentan terhadap komplikasi seperti glaukoma
dan katarak.24 Faktor lingkungan, gaya hidup dan genetik dalam populasi kita
mungkin membuat mereka cenderung ke perjalanan kronis penyakit yang
mengarah ke tingkat komplikasi yang lebih tinggi.1 VKC diketahui memiliki
kecenderungan laki-laki.13 Banyaknya laki-laki lebih tinggi pada kelompok kami
(6.7:1) dibandingkan dengan penelitian lain dalam populasi Italia dan Nigeria
(4:1, 2:1) .25 26

Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa hampir 85% dari subyek dengan

VKC membutuhkan pengobatan dengan steroid topikal selama perjalanan
penyakit.14 Durasi penggunaan steroid dan potensi steroid adalah faktor risiko
untuk pengembangan SIG. Durasi rata-rata penggunaan steroid adalah 24 bulan
dalam kohort kami lebih tinggi dari yang dilaporkan oleh Gupta et al 11 (18 bulan).
Tingkat respons steroid dilaporkan tertinggi untuk deksametason 0,1% diikuti oleh
prednisolon 1% tetes mata.27 Steroid potensi rendah seperti loteprednol sama
efektifnya dengan prednisolon dan lebih baik daripada fluoromethalon dalam
mengobati VKC.28 29
Dalam penelitian oleh Gupta et al, sebagian besar subyek
dengan SIG menggunakan tetes mata deksametason topikal. Dalam kohort kami
juga sebagian besar pasien menggunakan tetes mata deksametason atau
betametason. Kedua preparat ini harganya lebih murah daripada steroid rendah
poten / ringan dan karenanya biasanya diresepkan. Ini juga mudah tersedia di
konter di negara kita. Meskipun kurang umum, steroid topikal poten rendah juga
dapat menyebabkan peningkatan signifikan pada TIO yang membutuhkan AGM
atau operasi, dan pasien ini harus dipantau untuk kenaikan TIO.30 31
Pengobatan
alternatif dengan imunomodulator seperti ciclosporin A dan tacrolimus telah
diuji.32 Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan ciclosporin lebih dari 2
tahun mengurangi kebutuhan akan steroid.9 Ciclosporin A 2% empat kali sehari
dan tacrolimus 0,1% dua kali sehari sama-sama efektif dalam mengurangi
aktivitas penyakit.33

Steroid yang dihentikan dapat membalikkan peningkatan TIO tergantung

pada durasi penggunaan, jenis steroid dan rute pemberian. Dalam sebuah seri oleh
15
Kaur et al, pada anak-anak dengan SIG, 44,4% mata telah mengendalikan TIO
setelah penghentian steroid. Setengah dari anak-anak ini menggunakan steroid
sistemik. Ang et al34 telah melaporkan resolusi peningkatan TIO setelah
penghentian steroid pada subyek yang menggunakan steroid topikal selama
7
kurang dari 8 minggu. Hasil serupa dicatat dalam seri oleh Sihota et al; 65%
ditarik dari semua pengobatan pada akhir 18 bulan. Dalam seri kami penghentian
steroid membantu untuk mengontrol TIO hanya dalam 4 mata (2%) dan sisanya
diperlukan AGM atau operasi untuk mengontrol TIO. Ini bisa jadi karena
penggunaan steroid topikal yang lebih lama dalam kelompok kami. Penggunaan
steroid topikal yang berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan trabecular
meshwork permanen dan peningkatan TIO yang persisten yang membutuhkan
operasi AGM atau glaukoma. Dalam seri kami, perawatan medis membantu
mengendalikan TIO di 66% mata, sementara 34% membutuhkan perawatan
bedah. Durasi penggunaan steroid yang lebih lama dan pemberian TIO yang lebih
tinggi secara signifikan terkait dengan kebutuhan untuk operasi pada kelompok
kami. Persentase mata yang membutuhkan perawatan bedah berkisar antara 16,7%
hingga 45% di antara berbagai penelitian.7 11 34 Perawatan medis tampaknya
lebih efektif dalam mengendalikan TIO di mata dengan SIG yang disebabkan oleh
steroid sistemik dibandingkan dengan steroid topikal. Ang et al34 menunjukkan
korelasi signifikansi antara durasi penggunaan steroid yang lebih lama (OR: 1,1;
95% CI 1,0 hingga 1,3; p = 0,03), IOP puncak lebih tinggi (OR: 1,3; 95% CI 1,0
hingga 1,5; p = 0,01) dan peningkatan TIO lebih besar dari baseline (OR: 1,3;
95% CI 1,0-1,5; p = 0,01) dengan kebutuhan untuk operasi. Risiko meningkat
ketika durasi penggunaan steroid meningkat menjadi 18 bulan (OR: 6,3; 95% CI
1,0-78,5; p = 0,04). Dalam evaluasi jangka panjang SIG oleh Sihota et al, 7 TIO
awal yang lebih tinggi (TIO> 45 mm Hg), usia kurang dari 20 tahun (mewakili
mata dengan VKC dan SIG) dan mata dengan neuropati optik glaukoma yang
lebih besar (CDR: 0,87 dibandingkan dengan 0,71) perlu operasi. Dalam studi
oleh Gupta et al,11 42% mata dengan SIG memiliki katarak subkapsular posterior.
Ini terlihat di mata 54% dalam seri kami dan 10% memiliki katarak yang
signifikan secara visual membutuhkan operasi kombinasi. Hubungan antara
penggunaan steroid dan katarak telah terjalin dengan baik.35 Katarak yang
diinduksi steroid berkembang pada tingkat yang lebih cepat pada anak-anak
dengan durasi yang lebih pendek (dalam 6 bulan) dan dosis yang lebih rendah
dibandingkan dengan orang dewasa.36 Peningkatan keparahan penyakit dan
kronisitas terkait dengan peningkatan penggunaan steroid yang menyebabkan
insiden katarak dan glaukoma yang lebih tinggi.32

Prolonged steroid use in VKC leads to visual impairment and blindness due
to SIG.1 11 14 Gupta et al reported blindness in 37.3%, and it was unilateral in
27% eyes. Blindness was mainly due to topical steroid use and none in the
systemic steroid category were bilaterally blind.11 In our series, 43.4% eyes were
blind at presentation, with three-fourths bilaterally blind and one-fourth
unilaterally blind. More than half or three quarters of these subjects were less than
17 years of age. Higher CDR at presentation predicted blindness in our cohort.
Gupta et al noted that 82.3% of the children who presented with SIG were
prescribed steroid medication. There were some limitations of our study. First,
being a retrospective study, information was obtained from patient records. The
duration of disease and duration of steroid use could be affected by recall bias.
Second, in more than half the subjects, the type of steroid used was not known;
this could have affected the interpretation of the relationship between the type of
steroid and the disease severity and its consequences. Most of the subjects in our
cohort had very severe disease at presentation; this could be partly due to referral
of subjects with severe disease to our tertiary eye care centre, which may be an
overestimation of disease severity. However, this cannot underestimate the
seriousness of the condition and the treatment sequel. MD as a measure of disease
severity may be confounded by other causes like cataract and corneal pathology.
The glaucoma severity was also based on the disc damage, visual acuity and MD.
As ophthalmologists, it is our responsibility to educate the patients about sight-
threatening complications of steroid medications. General physicians and general
ophthalmologists should be educated on the blinding side effects of steroid use
and the importance of monitoring when steroids are prescribed. Awareness and
use of steroid-sparing antiallergic medications can prevent these serious
complications. When steroids are indicated, prescribing a low-dose steroid and
closely monitoring for side effects like elevated IOP could prevent blindness due
to SIG in young children. Educating children and parents on the risk of
unmonitored use of steroid medications and about governmental policies and
raising public awareness on the harm of over-the-counter sale of steroid
medications would go a long way in preventing glaucoma and its blinding sequel
in children with VKC.

Kesimpulan

Kami menemukan bahwa pengobatan migrain berubah secara signifikan

dari 1999-2000 menjadi 2014. Penggunaan cairan IV, DRA, ketorolak dan
deksametason meningkat sedangkan penggunaan narkotika menurun. Pada saat
diberhentikan, resep untuk narkotika oral menurun. Selain itu, kami menemukan
bahwa tingkat kunjungan kembali untuk migrain menurun secara signifikan dari
1999-2000 hingga 2014. Karena ini adalah studi retrospektif, kami tidak dapat
mengklaim bahwa perubahan dalam perawatan menyebabkan penurunan tingkat
kunjungan kembali. Perubahan faktor-faktor lain, seperti akses ke perawatan
primer, bisa juga berkontribusi.

Daftar Pustaka

1. Saboo US, Jain M, Reddy JC, et al. Demographic and clinical profile of vernal
keratoconjunctivitis at a tertiary eye care center in India. Indian J Ophthalmol
2013;61:486–9
2. Bonini S, Bonini S, Lambiase A, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a
case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology
2000;107:1157–63.
3. Jones R, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma:
a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol
2006;17:163–7.
4. Godel V, Feiler-Ofry V, Stein R. Systemic steroids and ocular fluid dynamics.
I. Analysis of the sample as a whole. Influence of dosage and duration of
therapy. Acta Ophthalmol 1972;50:655–63.
5. Mohan R, Muralidharan AR. Steroid induced glaucoma and cataract. Indian J
Ophthalmol 1989;37:13–16.
6. Munjal VP, Dhir SP, Jain IS. Steroid induced glaucoma.. Indian J Ophthalmol
1982;30:379–82.
7. Sihota R, Konkal VL, Dada T, et al. Prospective, long-term evaluation of
steroidinduced glaucoma. Eye 2008;22:26–30.
8. Lambiase A, Leonardi A, Sacchetti M, et al. Topical cyclosporine prevents
seasonal recurrences of vernal keratoconjunctivitis in a randomized, double-
masked, controlled 2-year study. J Allergy Clin Immunol 2011;128:896–7.
9. Leonardi A. Management of vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmol Ther
2013;2:73–88.
10. Neumann E, Gutmann MJ, Blumenkrantz N, et al. A review of four hundred
cases of vernal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1959;47:166–72.
11. Gupta S, Shah P, Grewal S, et al. Steroid-induced glaucoma and childhood
blindness. Br J Ophthalmol 2015;99:1454–6.
12. Kwok AK, Lam DS, Ng JS, et al. Ocular-hypertensive response to topical
steroids in children. Ophthalmology 1997;104:2112–6.
13. Ohji M, Kinoshita S, Ohmi E, et al. Marked intraocular pressure response to
instillation of corticosteroids in children. Am J Ophthalmol 1991;112:450–4.
14. Ang M, Ti S-E, Loh R, et al. Steroid-induced ocular hypertension in Asian
children with severe vernal keratoconjunctivitis. Clin Ophthalmol
2012;6:1253–8.
15. Kaur S, Dhiman I, Kaushik S, et al. Outcome of ocular steroid hypertensive
response in children. J Glaucoma 2016;25:343–7.
16. Tabbara KF. Ocular complications of vernal keratoconjunctivitis. Can J
Ophthalmol 1999;34:88–92.
17. Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the
literature. Eye 2006;20:407–16.
18. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Inhaled and nasal glucocorticoids and the
risks of ocular hypertension or open-angle glaucoma. JAMA 1997;277:722–7.
19. Garrott HM, Walland MJ. Glaucoma from topical corticosteroids to the
eyelids. Clin Exp Ophthalmol 2004;32:224–6.
20. Kalina RE. Increased intraocular pressure following subconjunctival
corticosteroid administration. Arch Ophthalmol 1969;81:788–90.
21. Behbehani AH, Owayed AF, Hijazi ZM, et al. Cataract and ocular
hypertension in children on inhaled corticosteroid therapy. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus 2005;42:23–7.
22. Smithen LM, Ober MD, Maranan L, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide
and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2004;138:740–3.
23. Leonardi A, Busca F, Motterle L, et al. Case series of 406 vernal
keratoconjunctivitis patients: a demographic and epidemiological study. Acta
Ophthalmol Scand 2006;84:406–10.
24. Thomas R, Jay JL. Raised intraocular pressure with topical steroids after
trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226:337–40.
25. Lambiase A, Minchiotti S, Leonardi A, et al. Prospective, multicenter
demographic and epidemiological study on vernal keratoconjunctivitis: a
glimpse of ocular surface in Italian population. Ophthalmic Epidemiol
2009;16:38–41.
26. Ukponmwan CU. Vernal keratoconjunctivitis in Nigerians: 109 consecutive
cases. Trop Doct 2003;33:242–5.
27. Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency
of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol
1975;79:1012–7.
28. Bielory BP, Perez VL, Bielory L. Treatment of seasonal allergic
conjunctivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular
corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2010;10:469–77.
29. Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri-ocular,
and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:478–83.
30. Rajpal RK, Digby D, D’Aversa G, et al. Intraocular pressure elevations with
loteprednol etabonate: a retrospective chart review. J Ocul Pharmacol Ther
2011;27:305–8.
31. Mindel JS, Tavitian HO, Smith H, et al. Comparative ocular pressure
elevation by medrysone, fluorometholone, and dexamethasone phosphate. Arch
Ophthalmol 1980;98:1577–8.
32. Vichyanond P, Pacharn P, Pleyer U, et al. Vernal keratoconjunctivitis: a
severe allergic eye disease with remodeling changes. Pediatr Allergy Immunol
2014;25:314–22.
33. Labcharoenwongs P, Jirapongsananuruk O, Visitsunthorn N, et al. A double-
masked comparison of 0.1% tacrolimus ointment and 2% cyclosporine eye drops
in the treatment of vernal keratoconjunctivitis in children. Asian Pac J Allergy
Immunol 2012;30:177–84.
34. Ang M, Ho C-L, Tan D, et al. Severe vernal keratoconjunctivitis requiring
trabeculectomy with mitomycin C for corticosteroid-induced glaucoma. Clin
Exp Ophthalmol 2012;40:e149–55.
35. Urban RC, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol
1986;31:102–10.
36. Dikshit SK, Avasthi PN. Posterior lenticular opacities in children on
corticosteroid therapy. Indian J Pediatr 1965;32:93–6.

Figure. Persentase Kembali Pasien Migrain pada 72 jam vs. Tahun

Tabel 1. Kode Migraine ICD-9

Tabel 2. Perubahan Pengobatan pada Pasien Migrain

Table 1. Kode Migrain ICD-9

ICD9 Description
34600 MIGR W AURA NOT INTRACT NO SM
 34610 MIGR WO AURA NOT INTRACT NO SM
34620 VARIANT MIGRAINE NOT INTRACT N
34680 OTHER MIGRAINE NOT INTRACT NO
34690 UNSP MIGRAINE NOT INTRACT NO S
34691 UNSP MIGRAINE FORMS INTRACTABL
34692 UNSP MIGR NOT INTRACT W SM

Table 2

Treatments ED 1999-2000 2014 Differenc 95% CI

e
IV fluids 14% 88% 74% 65%-81%
DRA 24% 83% 58% 48% to 66%
Ketorolac IV 5% 38% 34% 25% to 42%
Dexamethasone 0% 22% 22% 15% to 29%
Antihistamines 56% 50% -7% - 18% to 5%
Parenteral Narcotics 80% 24% -56% -45% to -64%
Discharge
Prescriptions
Oral Narcotics 30% 8% -22% -30% to -13%