Pemberian Cairan Setelah Resusitasi Awal

 Setelah periode resusitasi awal, beberapa pasien mungkin mendapat

manfaat dari pemberian cairan yang berkelanjutan untuk mengoptimalkan
hemodinamik dan menambah perfusi organ. Namun, di hari-hari berikutnya
resusitasi sepsis awal, banyak pasien mengembangkan keseimbangan
cairan positif bersih, yang dapat memiliki konsekuensi negatif karena
peningkatan tekanan intrakardiak, edema organ, vasodilatasi arteri, dan
kerusakan glikokaliks endotel
 Setelah mengoreksi usia dan skor Physiology akut dan Evaluasi Kesehatan
Kronis (APACHE II), meningkatkan keseimbangan cairan bersih pada 12
jam dan 4 hari berkorelasi dengan peningkatan mortalitas
 Demikian pula, dalam penelitian retrospektif dari 2632 pasien ICU dengan
sepsis berat dan syok septik, setiap peningkatan 1 L dalam keseimbangan
cairan kumulatif pada 72 jam secara independen terkait dengan
peningkatan mortalitas rumah sakit
 Temuan ini menimbulkan pertanyaan apakah pasien dengan sepsis dapat
mengambil manfaat dari strategi cairan yang lebih ketat setelah resusitasi
awal
 Bukti di atas menyoroti ketidakpastian seputar pendekatan optimal untuk
pemberian cairan selama dan setelah resusitasi sepsis. Dengan tidak adanya
bukti dari uji coba acak besar, banyak dokter tertarik untuk mencoba
memandu terapi cairan dengan respons hemodinamik pasien yang
diharapkan terhadap terapi cairan
 Parameter statis pernah berpikir untuk memprediksi respon hemodinamik
pasien terhadap pemberian cairan (misalnya, CVP8, saturasi oxygen vena
campuran25) telah semakin digantikan oleh yang disebut variabel dinamis.
Variabel dinamis adalah perubahan hemodinamik terukur (curah jantung,
volume stroke, dan sebagainya) yang menyertai ventilasi mekanis, small
fluid challenge, atau mengangkat tungkai pasif (Passive Leg Raise), dan
mereka lebih akurat mengidentifikasi pasien yang akan mengalami
peningkatan curah jantung atau volume stroke. sebagai respons terhadap
pemberian cairan.
 tes pengangkatan tungkai pasif dapat digunakan pada sebagian besar orang
dewasa yang sakit kritis, bahkan mereka yang mengalami pernapasan
spontan atau aritmia jantung. Meninggikan kaki pasien hingga 45 derajat
horizontal menyebabkan 250 hingga 300 mL darah kembali dari sistem
vena ekstremitas bawah ke jantung.
 Menurut meta-analisis baru-baru ini, ketika peningkatan pengembalian
darah ini menghasilkan peningkatan volume stroke setidaknya 10% hingga
15%, pasien cenderung meningkatkan curah jantung mereka jika mereka
kemudian diberikan bolus cairan IV.
Pilihan cairan IV
 Kristaloid
 Kristaloid adalah solusi ion yang mampu melewati membran
semipermeabel seperti kapiler. Kristaloid adalah cairan IV
yang paling sering diberikan di ICU secara keseluruhan, dan
kristaloid yang paling sering diberikan adalah salin (0,9%
natrium klorida).34-36
 Kristaloid isotonik (misalnya, garam, Ringer laktat, Plasmalyte)
memiliki tonisitas yang mirip dengan plasma.
 Kritaloid hipotonik (5% dekstrosa dalam air, 0,45% natrium klorida)
dan
 Kristaloid hipertonik (3% natrium klorida) ada tetapi tidak secara
rutin digunakan untuk terapi cairan pada sepsis. Selain itu, percobaan
baru-baru ini dari larutan garam hipertonik pada orang dewasa dengan
sepsis tidak menunjukkan hasil yang lebih baik
 manfaat yang menguntungkan kristaloid seimbang dibandingkan dengan
salin tampaknya paling besar di antara pasien yang dirawat di ICU dengan
sepsis atau syok septik
 Mengingat penggunaan luas kristaloid isotonik untuk pasien dengan sepsis,
dan biaya yang sama dari saline dan kristaloid seimbang, data baru ini
menunjukkan kristaloid seimbang dapat mewakili terapi cairan lini pertama
untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik
 Koloid
 Larutan koloid mengandung molekul besar seperti pati dan
protein yang tidak dapat menembus membran kapiler sehat.
Manfaat teoretis dari larutan koloid tersebut adalah peningkatan
ekspansi volume karena retensi dalam ruang intravaskular.53
Koloid yang biasa diberikan termasuk turunan dari plasma
manusia (albumin) dan koloid semisintetik (pati, gela-tins, dan
dekstran).
 Albumin
 Penggunaan albumin untuk terapi cairan pada sepsis dan syok
septik meningkatkan mortalitas masih belum jelas.
 Sebuah meta-analisis dari 5 studi yang meneliti terapi albumin
pada sepsis menunjukkan kecenderungan berkurangnya
mortalitas dengan penggunaan albumin untuk resusitasi sepsis.
Di antara pasien dengan syok septik, manfaat mortalitas untuk
albumin lebih dari kristaloid
 Koloid Semisintetik
 Albumin manusia secara historis mahal dan dalam persediaan
terbatas, yang mengarah pada pengembangan koloid
semisintetik solusi. Gelatin dibuat dengan hidrolisis bovine col-
lagen, dekstran di biosintesis dari sukrosa oleh bakteri, dan
hidroksietil pati (HES) disintesis dari amilopektin polimer D-
glukosa yang diturunkan dari jagung
 Koloid individu memiliki tingkat kehilangan yang berbeda dari
sirkulasi (ditentukan-ditambang dengan berat molekul) dan
metabolisme (ditentukan oleh sifat kimia), yang mempengaruhi
durasi ekspansi volume. Sifat-sifat individual ini juga
menghasilkan profil efek samping unik: peningkatan risiko AKI
(HES, gelatin), reaksi alergi (gelatin, dextrans), dan perdarahan
(dextrans, HES).
Transfusi darah
 Untuk pasien dengan anemia dan sepsis atau syok septik,
ada alasan fisiologis untuk mengelola sel darah merah
yang dikemas untuk memperluas volume intravaskular
dan menyediakan kapasitas pembawa oksigen
 Studi EGDT asli oleh Rivers et al11 termasuk transfusi
sel darah merah untuk pasien dengan saturasi vena sentral
<70% dan hematokrit <30% pada kelompok intervensi.
Dalam percobaan ini, kelompok intervensi mengalami
mortalitas yang lebih rendah
Kesimpulan
 Pemberian cairan IV dini pada pasien dengan sepsis atau syok septik
mengoreksi hipovolemia nyata dan dapat meningkatkan curah jantung,
pemberian oksigen, dan fungsi organ
 Pemberian bolus kristaloid IV awal 20 mL / kg berat badan adalah langkah
pertama yang masuk akal dalam manajemen hemodinamik pasien dewasa
dengan sepsis atau syok septik. Bukti saat ini tidak menunjukkan bahwa
cairan awal, protokol, vaso-pressor, dan administrasi darah yang
menargetkan tujuan hemodinamik meningkatkan hasil klinis untuk pasien
dengan sepsis di rangkaian sumber daya tinggi
 Selain itu, pemberian cairan bolus untuk pasien dengan sepsis di rangkaian
sumber daya rendah dapat meningkatkan kejadian kegagalan pernapasan
dan kematian, dan sangat hati-hati dengan pemberian cairan harus
dilakukan dalam pengaturan tersebut.
 Pilihan cairan IV mempengaruhi hasil pasien. Kelonggaran kristal
yang seimbang tampak lebih rendah tingkat kematian dan disfungsi
ginjal yang parah dibandingkan dengan saline. Albumin dapat
meningkatkan hasil untuk pasien dengan syok septik
 Efek samping dari koloid semisintetik melebihi manfaat potensial,
dan mereka tidak boleh diberikan kepada pasien dengan sepsis.
Percobaan acak tambahan berkualitas tinggi diperlukan untuk
memahami laju pemberian cairan yang optimal, komposisi kristaloid
yang optimal, dan cara terbaik untuk memandu terapi cairan setelah
resusitasi awal. Memahami pendekatan optimal untuk terapi cairan
untuk sepsis dan syok septik masih menjadi tantangan utama untuk
perawatan kritis, dan mungkin memegang kunci untuk
menyelamatkan ribuan nyawa di seluruh dunia setiap tahun.
TERIMA KASIH