Bed Side Teaching

ASPIRASI PNEUMONIA +
CEREBRAL PALSY
Putri Wahyuni
1840312413

Preseptor : Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FK UNAND 2019
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

• Nama : By. MP
• Umur : 5 bulan
• Jenis kelamin : Perempuan
• No MR : 01.03.58.91
• Nama ayah / ibu : Tn. NA / Ny. OS
• Alamat : Jln. Makassar No.4 Gaung, Padang Selatan.
• Tanggal masuk : 28 Mei 2019
• Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2019
 Anamnesis

• Keluhan Utama
Sesak nafas bertambah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Riwayat tersedak berulang sudah ada sejak 4 bulan yang lalu. Tersedak terjadi setelah menyusu
langsung dengan ibu. Tersedak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
– Muntah sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 1x, jumlah kira-kira 30 cc. Muntah berisi ASI. Muntah
sebagian keluar dari hidung. Muntah tidak menyemprot.
– Setelah muntah, anak sesak nafas. Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak tidak menciut, sesak
tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan aktivitas. Riwayat kebiruan tidak ada.
– Demam ada sejak 1 hari yang lalu. Demam tinggi, terus-menerus, tidak menggigil, tidak
berkeringat, tidak disertai kejang.
– Pilek sejak 1 hari yang lalu.
• Pasien berobat ke Bidan mendapatkan obat berupa puyer dan sirup. Sudah di minum 3x.
Namun tidak ada perbaikan.
• Sesak nafas bertambah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien rawatan hari ke
dua di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
• Mencret tidak ada.
• Kejang tidak ada.
• BAK warna dan jumlah biasa.
• BAB warna dan konsistensi biasa.
• Saat ini anak belum bisa miring kanan-kiri dan tengkurap.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Pasien pernah di rawat di NICU RSUP Dr. M. Djamil Padang pada umur 6 hari selama 8
hari dengan diagnosis pneumonia neonatus, hiperbilirubinemia ec inkompatibilitas ABO,
kern ikterik, NBBLR 2.200 gr.
– Pasien pernah di rawat kembali di NICU RSUP Dr. M. Djamil Padang pada umur 26 hari
selama 9 hari dengan diagnosis bronkopneumonia.
– Hernia Umbilikal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

– Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Persalinan Riwayat Makanan dan Minuman
• Lama hamil : Kurang bulan • ASI : 0 bulan - sekarang.
(35-36 minggu) Frekuensi pemberian ASI 10-
• Indikasi : Ibu keputihan 12x/hr. Waktu menyusu sebentar-
• Cara lahir : Spontan sebentar.
• Ditolong oleh : Bidan • Susu formula: -
• Berat lahir : 2.200 gr • Buah biskuit :-
• Panjang lahir : 44 cm • Bubur susu : -
• Saat lahir : Langsung menangis kuat • Nasi tim :-

Kesan: Riwayat persalinan normal, Kesan: ASI kuantitas baik dan kualitas
kurang bulan. kurang baik.
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar/umur Booster/umur

BCG 2 bulan
DPT : 1,2,3 -
Polio : 1,2,3 -
Hepatitis B : 1,2,3 -
Hemofilus influenza B : 1,2,3 -

Campak -

Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia

 Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Pertumbuhan dan Umur Riwayat Gangguan Umur
Perkembangan Perkembangan Mental

Ketawa belum bisa Isap jempol -

Miring belum bisa Gigit kuku -
Tengkurap belum bisa Sering mimpi -
Duduk - Mengompol -
Merangkak - Aktif sekali -
Berdiri - Apatik -
Lari - Membangkang -
Gigi pertama - Ketakutan -
Bicara - Pergaulan jelek -
Membaca - Kesukaran belajar -
Prestasi di sekolah

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan terlambat

 Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama
Tn. DP Ny. G
Umur 22 tahun 21 tahun
Pendidikan
SMA SMA
Pekerjaan
Wiraswasta IRT
Penghasilan
Rp 2.000.000,- -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita
Tidak ada Tidak ada
 Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Rumah tempat tinggal : Semi permanen

• Sumber air minum : PDAM
• Buang air besar : Di dalam rumah
• Pekarangan : Luas
• Sampah : Dibakar

Kesan : Higiene dan sanitasi kurang baik

 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Sakit berat
• Kesadaran : Sadar
• Tekanan darah : 80/50 mmHg
• Frekuensi nadi : 130 x/menit
• Frekuensi napas : 43 x/menit
• Suhu : 38,6°C
• Edema : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
• Anemia : tidak ada
• Sianosis : tidak ada
• Berat badan : 5.300 gr
• Tinggi badan : 54,5 cm
• BB/U : -2 s/d -3 SD
• TB/U : < - 3 SD
• BB/TB : -2 s/d +2 SD
• Status gizi : Gizi baik
• Kulit : Teraba hangat
• Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
• Kepala : Bulat, simetris, LK 40 cm (normocephal)
• Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 mm/ 2mm,
reflek cahaya +/+ normal, strabismus
• Telinga : Tidak ada kelainan
• Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
• Tenggorok : Sulit dinilai
• Gigi dan mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
• Leher : Tortikolis tidak ada
• Thorax
– Paru
• Inspeksi : retraksi epigastrium (+)
• Palpasi : tidak dilakukan
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, Rh basah halus +/+, Wh -/-
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
– Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
– Perkusi : tidak dilakukan
– Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising tidak ada
• Abdomen
– Inspeksi : tampak hernia umbilikalis, distensi (-), permukaan datar
– Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
– Perkusi : timpani
– Auskultasi : bising usus (+) normal
• Punggung : tidak ada kelainan
• Genitalia: A1M1G1
• Anggota gerak: akral hangat, CRT <2 detik, spastic
 Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan Darah
– Hb : 10,8 g/dl
– Leukosit : 15.510 / mm3
– Eritrosit : 4,15 juta
– Trombosit : 593.000 /mm3
– Hematokrit : 39%
– Hitung jenis : 0 / 0 / 5 / 64 / 25 / 4
– Natrium : 130 Mmol/L
– Kalium : 5,3 Mmol/L
– Klorida serum : 116 Mmol/L

Kesan : neutrofilia relatif shift to the right, trombositosis, kalium ↑, klorida ↑

 Daftar Masalah

• Muntah
• Pilek
• Demam
• Sesak nafas
• Riwayat menyusui sebentar-sebentar
• Imunisasi tidak lengkap
• Pertumbuhan dan perkembangan terganggu
• Higiene dan sanitasi kurang baik
• Strabismus
• Retraksi epigastrium
• Ronkhi basah halus
• Extremitas spastic
• Neutrofilia relatif shift to the right, trombositosis, kalium ↑, klorida ↑
 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
Aspirasi Pneumonia
Cerebral Palsy
 Penatalaksanaan

• Kegawatdaruratan
– Oksigen 2 liter/menit nasal kanul
– IVFD KaEN 1B 530 cc/hr=22 cc/jam
• Nutrisi
– Sementara di puasakan
• Medikamentosa :
– Ampicillin 4x135 mg
– Gentamisin 2x14 mg
– Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)
• Edukasi :
– Hand higiene
– Edukasi ibu cara menyusui (manajemen laktasi)
– Fisioterapi motorik, orofaring
 Rencana Pemeriksaan

• Feses rutin
• Urin rutin
• Cek AGD
• Rontgen thorax
• Konsul Tumbuh Kembang
Foto Klinis Pasien
 S/ O/ Anak
A/ saat ini
P/ terpas
ang
oksige
n2
L/meni
t nasal
kanul
Sesak
napas
masih
adaDe
mam
tidak

Follow Up Rabu, 29 Mei 2019

ada
Kejan
g tidak
ada
Keada
an
umum:
berat,
Kesad
aran:
sadar,
TD
80/60
mmHg
, HR
130x/
menit,
RR 44
x/meni
t, T
36,8°C
Mata

:
konjun
gtiva
anemis
-/-,
sklera
ikterik
(-/-),
strabis
musTh
oraks

:
retraks
i
epigast
rium
(+),
Rh
basah
halus
+/+,
Wh
-/-Abd
omen :
tampa
k
hernia
umbili
kal,
distens
i (-)
Ekstre
mitas :

S/
akral
hangat
, CRT
<2
detik,
spastic
Aspira
si
pneum
onia +
Cerebr
al
Palsy
Oksige
n2
liter/m
enit
nasal
kanulI
VFD
KaEN

• Anak saat ini terpasang oksigen 2 L/menit nasal kanul

1B 530
cc/hari
=22
cc/jam
Ampic
illin
2x135
mgGe
ntamisi
n 2x14
mgPar
aceta
mol
3x60
mg
(bila
suhu >
38,5°C
)

• Sesak napas masih ada

• Demam tidak ada Kejang tidak ada
O/
• Keadaan umum: berat, Kesadaran: sadar, TD 80/60 mmHg, HR 130x/menit, RR 44 x/menit, T 36,8°C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-), strabismus
• Thoraks : retraksi epigastrium (+), Rh basah halus +/+, Wh -/-
• Abdomen : tampak hernia umbilikal, distensi (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, spastic
A/
Aspirasi pneumonia + Cerebral Palsy
P/
• Oksigen 2 liter/menit nasal kanul
• IVFD KaEN 1B 290 cc/hari=19 cc/jam
• ASI 8x30 cc/NGT=45cc/kgBB
• Ampicillin 4x135 mg
• Gentamisin 2x14 mg
• Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)
 S/ O/ Anak
A/ saat ini
P/ terpas
ang
oksige
n2
L/meni
t nasal
kanul
Sesak
napas
masih
adaDe
mam
tidak

Follow Up Kamis, 30 Mei 2019

ada
Kejan
g tidak
ada
Keada
an
umum:
berat,
Kesad
aran:
sadar,
TD
80/60
mmHg
, HR
130x/
menit,
RR 44
x/meni
t, T
36,8°C
Mata

:
konjun
gtiva
anemis
-/-,
sklera
ikterik
(-/-),
strabis
musTh
oraks

:
retraks
i
epigast
rium
(+),
Rh
basah
halus
+/+,
Wh
-/-Abd
omen :
tampa
k
hernia
umbili
kal,
distens
i (-)
Ekstre
mitas :

S/
akral
hangat
, CRT
<2
detik,
spastic
Aspira
si
pneum
onia +
Cerebr
al
Palsy
Oksige
n2
liter/m
enit
nasal
kanulI
VFD
KaEN

• Anak saat ini terpasang oksigen 2 L/menit nasal kanul

1B 530
cc/hari
=22
cc/jam
Ampic
illin
2x135
mgGe
ntamisi
n 2x14
mgPar
aceta
mol
3x60
mg
(bila
suhu >
38,5°C
)

• Sesak napas masih ada

• Demam tidak ada Kejang tidak ada
O/
• Keadaan umum: berat, Kesadaran: sadar, TD 80/60 mmHg, HR 140x/menit, RR 48 x/menit, T 36,8°C
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-), strabismus
• Thoraks : retraksi epigastrium (+), Rh basah halus +/+, Wh -/-
• Abdomen : tampak hernia umbilikal, distensi (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, spastic
A/
Aspirasi pneumonia + Cerebral Palsy
P/
• Oksigen 2 liter/menit nasal kanul
• IVFD KaEN 1B 170cc/hari=7 cc/jam
• ASI 8x45 cc/NGT (67cc/kgbb)
• Ampicillin 4x135 mg
• Gentamisin 2x14 mg
• Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)