LAPORAN

KASUS

SEORANG PENDERITA DM HIPERGLIKEMIA

DENGAN HIPERTENSI GRADE II & HIPOKALEMIA

Pembimbing dr. H. Rudyanto, Sp.PD., FINASIM

Oleh Septina Yani Wicahyo

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO 17710264
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama: Status perkawinan:

• Ny. R • Kawin

Tempat, tanggal lahir: Pekerjaan:

• Mojokerto, 25 September 1984 • Ibu Rumah Tangga

Umur: Alamat:

• 35 tahun • Temon, Trowulan

Agama: Tanggal MRS:

• Islam • 1 Mei 2019

Suku: Tanggal KRS:

• Jawa • 6 Mei 2019

2
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

• Ny. R, 35 tahun datang ke IGD RSU dr Wahidin Sudiro

Husodo Mojokerto dengan keluhan badan terasa lemas.
Keluhan utama Badan lemas dirasakan sejak 1 minggu sebelum
pemeriksaan, namun semakin parah dalam 3 hari terakhir.
Keluhan disertai demam sejak 3 hari, sedikit mual, namun
tidak muntah. Pasien merasa sering lapar & haus meskipun
Badan lemas sulit untuk makan karena mual, serta sering buang air kecil
di malam hari.
• Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah dan dirasakan
memberat saat buang air kecil. Nyeri terkadang menjalar
hingga ke punggung. BAB dalam batas normal.
3
ANAMNESIS

Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat penggunaan

Riwayat sosial
dahulu (RPD) keluarga obat (RPO)
• Diabetes Mellitus • - • Pasien tidak pernah • Pendidikan terahir:
disangkal mengkonsumsi obat SMA
• Hipertensi disangkal anti diabetes. • Pekerjaan: Ibu
Rumah Tangga
• Riwayat merokok: -
• Riwayat Minum
Alkohol: -

4
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

TD: 170/90 mmHg

N: 84 x/menit; reguler;
Compos kuat angkat
Lemah
Mentis S: 38,5oC (aksilla)

RR: 24 x/menit

5
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher

a/i/c/d: Mata: Hidung: Telinga: Mulut: Leher:

• -/-/-/+ • Konjungtiva • Tidak ada • Tidak ada • Tidak ada • Trakea

normal, sekret, tidak sekret, tidak sianosis, ditengah,
sklera ada bau, ada bau, tidak ada tidak ada
normal, tidak ada tidak ada gusi pembesaran
lensa jernih, perdarahan perdarahan berdarah, kelenjar
pupil isokor, tidak di
reflek temukan
cahaya (+/+) bercak-
bercak putih
pada mulut

6
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax

Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:

• Simetris, iktus • Gerak nafas • Sonor di seluruh • Pulmo: vesikuler

kordis tidak simetris, fremitus lapang paru. +/+; rhonki -/-;
tampak, retraksi raba simetris, wheezing -/-
ICS (-), RR 24 fremitus suara • Cor: S1/S2
x/menit. simetris, iktus tunggal; Murmur
kordis teraba di (-); Gallop (-)
ICS V
midclavicular line
sinistra.

7
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi: Auskultasi: Palpasi: Perkusi:

• Perut tidak • Bising usus • Soepel, nyeri • Tympani

membesar, (+), kesan tekan pada
tidak ada normal supra pubis,
luka dan hepar dan
bekas lien tidak
operasi teraba, asites
(-)

8
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

Superior: Inferior:

• Akral hangat • Akral hangat

(+/+), edema (+/+), edema
(-/-) pucat (-/-) (-/-) pucat (-/-)

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap 1 Mei 2019 Nilai rujukan
Glukosa Darah

WBC 11.000 /uL 4.800 – 10.800 /uL GDA 484 mg/dL <200 mg/dL

HB 10,1 g/dL 12 – 18 g/dL

HCT 26 % 37 – 52 % Serum Elektrolit
PLT 426.000/uL 150-450 10^3/uL
Natrium 131,6 135-155
MCV 72,8 fL 79-99 fL
mmol/L
MCH 28,3 pg 27-31 pg
Kalium 2,29 3,6-5,5 mmol/L
MCHC 38,8 g/dL 33-37 g/dL
Neut % 76 50-70 Chlorida 93,3 95-105 mmol/L
Lymph % 14 25-40

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urine Lengkap 1 Mei 2019 Nilai rujukan Urinalisis Sedimen

BJ 1,015 1,005-1,030 Leukosit 0-1 0-3

pH 6,0 5,0-6,5 Eritrosit 2-3 0-2

Keton Negatif Negatif

Epitel 1-3 0-1
Prot-Albumin Negatif Negatif
Reduksi ++ Negatif Silinder Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif Kristal Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif Lain-lain Negatif Negatif

Eritrosit + Negatif

11
DIAGNOSIS
Diagnosis primer:

DM Hiperglikemia

Diagnosis sekunder:

Suspek ISK + Hipertensi Gr. II

Diagnosis komplikasi:

Electrolyte Imbalance (Hiponatremia, Hipokalemia, Hipochloridemia)

12
PLANNING

Planning terapi Planning diagnosis Planning monitoring

• Inf. PZ loading •- • Cek GDA ulang di

rehidrasi, lanjut Inf. PZ ruangan
16 tpm • Cek SE post koreksi
• Inj. Antrain 3x1 amp
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Drip KCL 25 meq
dalam PZ/ 12 jam,
diulang 1 kali
• RCI 3x4 unit

13
FOLLOW UP
S O A P
Pasien Vital Sign DM Hiperglikemia - IVFD PZ 20 tpm
mengatakan T : 140/90 mmHg + Susp. ISK + - Inj. Novorapid 3x8
nyeri perut N : 80 x/menit Hipertensi Gr. II + unit SC a.c.
sudah S : 36,5 °C Electrolyte - Inj. Antrain 3x1 gram
berkurang RR : 20 x/menit Imbalance IV

2 Mei 2019 K/L (Hiponatremia, - Drip KCL 3x25 meq

a/i/c/d : -/-/-/- Hipokalemia, - KSR 3x1 tab PO
ABDOMEN Hipochloridemia) - Valsartan 1x160 mg
Nyeri tekan (-) PO

Lab - Diet DM 30 kal/kgBB

GDA: 315 mg/dL
- Cek Albumin & RFT

14
FOLLOW UP
S O A P
Pasien tidak Vital Sign DM Hiperglikemia + - IVFD PZ 20 tpm
bisa tidur T : 150/90 mmHg Susp. ISK + - Inj. Novorapid 3x8 unit
semalaman N : 75 x/menit Hipertensi Gr. II + SC a.c.
S : 37 °C Hipokalemia - Inj. Antrain 3x1 gram IV
RR : 20 x/menit - Drip KCL 3x25 meq
K/L - KSR 3x1 tab PO
a/i/c/d : -/-/-/- - Valsartan 1x160 mg PO
ABDOMEN
3 Mei 2019 Nyeri tekan (-) - Diet DM 30 kal/kgBB

Lab - Cek USG Abdomen

GDA: 371 mg/dL
Na: 135,2 mmol/L
K: 2,6 mmol/L
Cl: 104 mmol/L

BUN: 12 mg/dL
Creat: 2,16 mg/dL
Albumin: 2,5 g/dL

15
FOLLOW UP S O A P
Pasien sudah Vital Sign DM Hiperglikemia + + - IVFD PZ 20 tpm
tidak ada Hipertensi Gr. II +
T : 150/90 mmHg - Inj. Novorapid 3x8 unit SC
keluhan nyeri Hipokalemia
a.c.
perut. N : 75 x/menit
- Inj. Antrain 3x1 gram IV
BAB terakhir 2 S : 37 °C
hari yang lalu - Drip KCL 3x25 meq
RR : 20 x/menit
dan keras. BAK
- KSR 3x1 tab PO
lancar dan K/L
bening, tidak - Valsartan 1x160 mg PO
a/i/c/d : -/-/-/-
4 Mei 2019 nyeri saat BAK.
ABDOMEN
- Inj. Levemir 0-0-12 unit SC

Nyeri tekan (-)

- Diet DM 30 kal/kgBB
Lab
GDA: 371 mg/dL
Na: 137,3 mmol/L
K: 2,7 mmol/L
Cl: 103,9 mmol/L
USG Abdomen
Splenomegali;

16
FOLLOW UP
S O A P
Pasien sudah tidak Vital Sign DM Hiperglikemia + - IVFD PZ 20 tpm
ada keluhan. BAK Hipertensi Gr. II +
T : 150/90 mmHg - Inj. Novorapid 3x8 unit SC
dan BAB dalam Hipokalemia
a.c.
batas normal dan N : 75 x/menit
sudah tidak nyeri - Inj. Antrain 3x1 gram IV
S : 37 °C
perut.
- Drip KCL 3x25 meq
RR : 20 x/menit
- KSR 3x1 tab PO
K/L
- Valsartan 1x160 mg PO
a/i/c/d : -/-/-/-
5 Mei 2019 ABDOMEN
- Inj. Levemir 0-0-12 unit SC

Nyeri tekan (-)

- Diet DM 30 kal/kgBB

Lab
GDA: 371 mg/dL
Na: 137,3 mmol/L
K: 2,7 mmol/L
Cl: 103,9 mmol/L

17
FOLLOW UP
S O A P
Pasien sudah Vital Sign DM Hiperglikemia - Acc KRS
tidak ada T : 150/90 mmHg + Hipertensi Gr. II
keluhan + Hipokalemia
N : 75 x/menit

S : 37 °C
6 Mei 2019
RR : 20 x/menit

K/L

a/i/c/d : -/-/-/-

ABDOMEN

Nyeri tekan (-)

18
TINJAUAN PUSTAKA
PEMBAHASAN
DEFINISI
Menurut
American
Diabetes
Diabetes Melitus (DM) merupakan
Association suatu kelompok penyakit metabolik
(ADA) tahun
2010 dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya.

20
DEFINISI

Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa

peningkatan kadar glukosa dalam darah melebihi
batas normal.

Hiperglikemia merupakan salah satu tanda khas

penyakit Diabetes Mellitus (DM).

21
PEMBAHASAN

Ny. R datang dengan kondisi DM Hiperglikemia,

dimana ditemukan kadar gula darah sewaktu
484 mg/dL.

22
EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan • kenaikan jumlah penyandang DM di

Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000
prediksi WHO menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.

Sedangkan
International • adanya kenaikan jumlah penyandang DM di
Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014
Diabetes Federation menjadi 14,1 juta pada tahun 2035.
(IDF) memprediksi

23
EPIDEMIOLOGI
Kejadian DM Tipe 2 pada wanita lebih
tinggi daripada laki-laki, karena secara
fisik wanita memiliki peluang
peningkatan indeks masa tubuh yang
lebih besar.

Pada tahun 2012 proporsi kejadian DM

tipe 2 sebesar 95% dari populasi dunia
yang menderita DM dan hanya 5% dari
jumlah tersebut menderita DM tipe 1.

24
PATOGENESIS
Patofisiologi
Resistensi insulin Kegagalan sel beta
kerusakan sentral Organ lain seperti:
pada otot dan liver pancreas
dari DM tipe-2

Jaringan lemak
Ginjal (peningkatan Sel alpha pancreas Gastrointestinal
(meningkatnya
absorpsi glukosa) (hiperglukagonemia) (defisiensi incretin)
lipolisis)

Gangguan toleransi
Otak (resistensi
glukosa pada DM
insulin)
tipe-2

25
PATOGENESIS
DM tipe-2 (disebut juga NIDDM), hingga saat ini
merupakan jenis diabetes yang paling sering
terjadi.

Terdapat defisiensi insulin relatif dimana pasien

tidak mutlak bergantung pada suplai insulin dari
luar.

Pelepasan insulin dapat normal atau bahkan

meningkat, tetapi organ target memiliki
sensitifitas yang berkurang terhadap insulin.

26
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang dapat diubah Faktor risiko yang tidak dapat diubah

• Obesitas berdasarkan IMT ≥25kg/m2 • Riwayat keluarga dengan DM (first

• Lingkar perut ≥80 cm pada wanita dan degree relative)
≥90 cm pada laki-laki • Umur ≥45 tahun
• Kurangnya aktivitas fisik • Etnik
• Hipertensi • Riwayat melahirkan bayi dengan berat
• Dislipidemia badan lahir bayi >4000 gram
• Diet tidak sehat • Riwayat pernah menderita DM
gestasional
• Riwayat lahir dengan berat badan
rendah (<2,5 kg)

27
PEMBAHASAN

Ny. R memiliki kebiasaan pola makan yang tidak sehat,

kurangnya aktivitas fisik, serta tingginya beban kerja &
pikiran.

Faktor-faktor tersebut merupakan bagian dari faktor risiko

terjadinya DM pada pasien, ditambah lagi jenis kelamin
pasien yaitu perempuan, yang menjadikan dirinya lebih
rentan terkena DM.
28
GEJALA KLINIS
Keluhan klasik DM
• Poliuria
TRIAS

• Polidipsia
• Polifagia
• Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Keluhan lain
• Lemah badan
• Kesemutan
• Gatal
• Mata kabur
• Disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita

29
PEMBAHASAN

Ny. R datang dengan keluhan badan terasa lemas. Disamping

itu, Ny. R juga merasa sering lapar & haus dimana hal tersebut
sesuai dengan gejala klinis pada pasien Diabetes Melitus (DM).

Keluhan tersebut dapat muncul akibat adanya resistensi

terhadap insulin, sehingga hantaran glukosa ke jaringan
menjadi terhambat.

30
DIAGNOSIS

31
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar gula darah sewaktu,

didapatkan hasil 484 mg/dL.

Oleh karena itu pasien tersebut langsung terdiagnosis menderita

DM Hiperglikemia berdasarkan adanya keluhan klasik serta
temuan pemeriksaan kadar gula darah sewaktu ≥200 mg/dL.

32
PENATALAKSANAAN
Diet
• Pengelolaan diet pada DM
dengan kisaran karbohidrat 60-
70%, lemak 20-25% dan
protein 10-15%
Excercise
• Dianjurkan latihan secara
teratur (3-4 kali seminggu)
selama kurang lebih 30 menit
• Latihan jasmani yang
dianjurkan seperti: jalan cepat,
bersepeda santai, jogging, dan
berenang
Edukasi
• Mengenal dan mencegah
penyulit akut DM
• Pengetahuan mengenai
penyulit menahun DM
• Penatalaksanaan DM selama
menderita penyakit lain
• Rencana untuk kegiatan khusus
(contoh: olahraga prestasi)
• Kondisi khusus yang dihadapi
(contoh: hamil, puasa)
• Hasil penelitian dan
pengetahuan masa kini tentang
DM
• Pemeliharaan/perawatan kaki
33
PENATALAKSANAAN

Obat
Antihiperglikemia Oral

34
PENATALAKSANAAN
Indikasi Insulin

HbA1c > 9% dengan

Penurunan berat badan Hiperglikemia berat
kondisi dekompensasi Krisis Hiperglikemia
yang cepat yang disertai ketosis
metabolik

Kehamilan dengan
Stres berat (infeksi
Gagal dengan DM/Diabetes melitus
sistemik, operasi besar, Gangguan fungsi ginjal
kombinasi OHO dosis gestasional yang tidak
infark miokard akut, atau hati yang berat
optimal terkendali dengan
stroke)
perencanaan makan

Kontraindikasi dan atau Kondisi perioperatif

alergi terhadap OHO sesuai dengan indikasi

35
PENATALAKSANAAN
Tipe Insulin berdasarkan onset

Insulin kerja menengah

Insulin kerja cepat Insulin kerja pendek
(Intermediate-acting
(Rapid-acting insulin) (Short-acting insulin)
insulin)

Insulin campuran tetap,

Insulin kerja ultra kerja pendek dengan
Insulin kerja panjang
panjang (Ultra long- menengah dan kerja
(Long-acting insulin)
acting insulin) cepat dengan menengah
(Premixed insulin)

36
PENATALAKSANAAN

37
PEMBAHASAN

Pasien diberikan terapi berupa Regulasi Cepat Intravena (RCI) dengan insulin
3x4 unit.

Dari segi asupan nutrisi, pasien diberikan diet DM selama perawatan di RS.

Pasien juga telah diberikan edukasi mengenai kondisi yang sedang dialami,
kemungkinan komplikasi yang akan terjadi, serta disarankan untuk mengubah
pola makan dan aktivitas.

38
KOMPLIKASI

Komplikasi Kronis
Komplikasi akut

•Hipoglikemia •Komplikasi
•Hiperglikemia makrovaskuler
•Komplikasi
mikrovaskuler

39
PEMBAHASAN

Komplikasi yang diderita pasien saat datang ke IGD adalah

kondisi hiperglikemia dimana kadar gula darah meningkat secara
tiba-tiba.

Belum didapatkan adanya komplikasi kronis pada pasien. Maka

dari itu pasien dianjurkan untuk rutin melakukan pemeriksaan
kadar gula darah secara berkala agar dapat memantau
perkembangan terapi yang telah diberikan.

40
HIPERTENSI

Hipertensi

• Atau tekanan darah tinggi

• Adalah peningkatan tekanan darah
sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90
mmHg pada dua kali pengukuran dengan
selang waktu lima menit dalam keadaan
cukup istirahat/ tenang.

41
PEMBAHASAN

Pada pasien ini, ditegakkan diagnosis berupa

Hipertensi Gr II karena pada pemeriksaan di
IGD didapatkan tekanan darah 170/90 mmHg

42
IMBALANCE ELECTROLYTE
Gangguan Keseimbangan Elektrolit

• Elektrolit adalah senyawa di dalam larutan yang berdisosiasi

menjadi partikel yang bermuatan (ion) positif atau negatif
• Kehilangan natrium klorida primer biasanya terjadi pada
dehidrasi hipoosmotik seperti pada keadaan berkeringat selama
aktivitas berat yang berkepanjangan, berhubungan dengan
penurunan volume cairan ekstrasel seperti diare, muntah-
muntah, dan penggunaan diuretik secara berlebihan
• Hipokalemia dapat disebabkan karena asupan kalium yang
kurang

43
PEMBAHASAN
Pada pasien ini, didapatkan penurunan kadar elektrolit dalam tubuh yaitu hiponatremia, hipokloridemia &
hipokalemia.

Telah dilakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit, didapatkan hasil Na 131,6 mmol/L; K 2,29 mmol/L; Cl 93,3
mmol/L.

Penyebab terjadinya imbalance electrolyte pada pasien ini adalah kurangnya asupan elektrolit ditambah
dengan adanya dehidrasi

Kondisi hiponatremia & hipokloridemia diatasi dengan pemberian IVFD PZ yang diawali tetesan rehidrasi.

Sedangkan untuk mengatasi hipokalemia telah diberikan drip KCl serta KSR tablet pada pasien

44
HIPOALBUMINEMIA
Albumin adalah protein plasma yang paling banyak beredar di tubuh manusia.

Albumin memiliki beberapa fungsi penting yaitu menjaga tekanan onkotik plasma,
membawa berbagai substansi termasuk bilirubin, asam lemak, logam, ion, hormon
dan obat, serta perubahan kadar albumin akan mempengaruhi fungsi platelet.
Hipoalbuminemia terjadi akibat gangguan pada proses sintesis, jumlah yang
disekresikan oleh sel hati, distribusi pada cairan tubuh dan derajat degradasi.

Hipoalbuminemia dapat disebabkan berbagai kondisi termasuk sindroma nefrotik,

sirosis hati, gagal jantung, luka bakar, malabsorpsi, malnutrisi, dehidrasi, kehamilan
akhir dan keganasan.
45
PEMBAHASAN

Pada pasien ini ditemukan kondisi hipoalbuminemia dari

pemeriksaan kadar albumin, dimana didapatkan hasil 2,5 d/dL.

Kondisi tersebut dapat terjadi karena adanya dehidrasi serta

kemungkinan adanya kerusakan minimal pada ginjal (ditandai
dengan peningkatan creatinin 2,15 mg/dL) yang dapat
menyebabkan kebocoran protein plasma ke dalam urine.

46
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Ny. R mengalami gejala klinis berupa badan terasa lemas, dimana hal tersebut dapat
diakibatkan oleh kondisi DM, karena ketidakmampuan darah menyuplai energi akibat
terjadinya resistensi insulin.

Diagnosis Utama Ny. R adalah DM Hiperglikemia dengan Hipertensi Grade II dan

Hipoklaemia.

Ny. R mengalami hipokalemia akibat penurunan nafsu makan, sehingga intake kalium di
dalam tubuh menjadi berkurang. Keadaan ini awalnya juga disertai penurunan elektrolit
yang lain (hiponatremia & hipochloridemia). Keadaan imbalance electrolyte tersebut
sudah terkoreksi dengan terapi infus NaCl serta pemberian KCl 25 mEq & KSR tablet.

48
KESIMPULAN
Ny. R mengalami demam & nyeri perut bawah, sehingga dicurigai adanya ISK.
Namun setelah dilakukan pemeriksaan penunjang (urine lengkap & USG
abdomen) tidak didapatkan adanya kelainan dari saluran kemih. Patut diduga
kondisi demam & nyeri perut bawah pada pasien diakibatkan komplikasi dari
keadaaan DM hiperglikemia & imbalance electrolyte.

Terapi yang dilakukan pada Ny. AA bersifat temporarily-curative, karena DM tidak

dapat disembuhkan. Diberikan terapi regulasi insulin untuk menangani kondisi
kegawatdaruratan awal, serta koreksi elektrolit untuk menangani komplikasinya.
Selanjutnya terapi akan disesuaikan dari kondisi pasien serta pemeriksaan kadar
gula darah secara berkala.

49
TERIMA SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO
MOJOKERTO

KASIH
2019