DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA TONSILITIS PADA ANAK-ANAK

Oleh: Abdullah D Alotaibi

ABSTRAK

Tonsilitis merupakan salah satu kondisi yang umum terjadi dan dapat terjadi
berulang pada anak-anak di segala usianya. Tatalaksana penyakit ini terbilang cukup
rumit dan harus secara keseluruhan, dimana berkaitan dengan penyebab, diagnosis,
dan tindakan pengobatan. Oleh karena itu, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
membahas secara khusus tentang tindakan diagnostik dan tatalaksana tonsilitis pada
anak-anak yang saat ini digunakan.

Kesimpulannya ditemukan bahwa bakteri masih merupakan agen yang paling

menyebabkan tonsilitis yang telah dikonfirmasi dengan tes antigen. Tonsilektomi
masih menjadi salah satu intervensi bedah yang paling sering dilakukan untuk
penanganan tonsilitis anak-anak.

Kata-kata kunci: Tonsilitis, Tonsilektomi, Tonsil, Streptococci, Mononucleosis,

Sakit tenggorokan.

PENDAHULUAN

Tonsilitis yang disebut juga sebagai infeksi tenggorokan merupakan salah satu
masalah kesehatan yang paling sering terjadi di seluruh dunia. Tonsilitis adalah
infeksi tenggorokan intermiten yang parah dengan ditandai adanya > 5x episode
tonsilitis dalam setahun, dengan episode yang mengganggu serta mencegah fungsi
normalnya. Tonsilitis disebabkan oleh bakteri sebagai penyebab utamanya, dan yang
lain disebabkan oleh virus, dan mononukleosis infeksiosa. Diagnosis tonsilitis dapat

1
ditegakkan berdasarkan klinis atau laboratorium, walaupun terkadang sulit untuk
membedakan Antara tonsilitis yang disebabkan oleh virus atau bakteri.

Karena tes yang lebih akurat membutuhkan waktu yang lebih lama, maka
pengujian antigen secara cepat digunakan dalam diagnosis tonsilitis bakteri walaupun
dengan sensitivitas yang sangat rendah. Penyebab lain terjadinya tonsilitis adalah
infeksi mononukleosis dari infeksi Epstein Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV),
human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis A, rubella, dan toksoplasmosis.

Tonsilektomi masih menjadi salah satu prosedur bedah yang paling umum
digunakan untuk pengobatan tonsilitis pada anak-anak. Tonsilitis dan tonsilektomi
cenderung memiliki hubungan yang berlainan, di mana kejadian yang satu
mencerminkan yang lainnya. Sementara seluruh kejadian tonsilektomi dalam suatu
populasi mungkin lebih ekstrem dari total insiden tonsilitis, sehingga sistem
perawatan kesehatan harus mampu untuk meningkatkan tingkat perawatan bedah
tertentu ketika perawatan itu meningkat.

Namun, tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menyediakan beberapa

pembaruan dalam diagnosis serta untuk mengetahui tindakan pengobatan pada
tonsilitis anak.

Tonsil

Tonsil memiliki kandungan sel-sel imun, seperti pusat germinal limfosit B,

limfosit T, dan sel penyaji antigen lainnya seperti makrofag, yang melayani akuisisi
dan pertahanan kekebalan tubuh. Oleh karena itu, fase inti dari akuisisi kekebalan
berlangsung hingga usia enam tahun, tonsil palatine secara fisiologis mengalami
hiperplastik pada tahap ini. Kemudian ia akan terlihat mulai mengalami regresi, yaitu
sebagian besar hingga usia 12 tahun. Tonsil palatine memiliki aliran darah yang kuat
dari empat pembuluh darah yang beragam. Pembuluh-pembuluh ini mengeluarkan

2
terutama ke bagian tonsil superior dan inferior, serta bagian pusat tonsil. Tonsil
memiliki kripta yang berfungsi untuk mempertahankan bagian luar organ sekuat
mungkin dan untuk menghasilkan antigen potensial di permukaan. Kripta-kripta dan
pusat-pusat germinal sekitar mereka dipisahkan antara satu dengan yang lain oleh
jaringan ikat halus.

Etiologi Tonsilitis

Sebagian besar kasus tonsilitis disebabkan karena bakteri, yaitu terutama

bakteri beta-hemolitik dan streptokokus yang lainnya. Namun, pada tonsilitis yang
berkaitan dengan infeksi mononukleosis, tonsilitis paling sering disebabkan oleh
virus, yaitu yang paling umum adalah EBV, dimana terdapat pada 50% anak-anak.
Infeksi CMV, hepatitis A, HIV, rubella, dan toksoplasmosis juga dapat menghasilkan
gambaran klinis infeksi mononukleosis, sehingga kemudian menjadi diagnosis
banding.

Sehubungan dengan infeksi bakteri, beberapa diantaranya secara terus-

menerus dicurigai karena adanya kemajuan yang berkelanjutan dalam metode deteksi
tonsilitis. Pada saat ditemukannya demam rematik, semua kasus infeksi saluran
pernapasan atas diduga disebabkan oleh streptokokus grup A, tetapi kemudian ada
golongan anaerob, seperti Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermedius,
Prevotella melaninogenica, dan histicola juga diduga menjadi penyebab. Ketika
menyelidiki organisme yang menginfeksi tonsil dalam fase tonsilar yang berbeda
pada waktu yang tepat, ditemukan bahwa anak-anak sebelum usia delapan tahun
memiliki kecenderungan difusa, augmentasi organisme intraseluler yang diperbesar
dengan abses interstitial, sementara akumulasi bakteri superfisial di tepi kripta
diidentifikasi pada orang dewasa dan remaja. Rongga mulut dan khususnya tonsil
yang dikerut merupakan reservoir untuk banyak patogen termasuk virus, bakteri,
parasite, dan jamur. Mikroba ini dimiliki oleh flora sementara dan kehidupan manusia

3
yang bekerja sama dengan mereka. Namun, lebih dari 100 bakteri dapat dideteksi
pada tonsil anak-anak dan orang dewasa dengan dan tanpa tonsil berulang. Selain itu,
sekitar 52 strain bakteri yang berbeda dapat diidentifikasi pada setiap pasien, baik
anak atau orang dewasa, untuk yang sakit ataupun yang sehat. Strain bakteri ini
mewakili 90% dari total beban patogen. Pada tonsilitis akut pada anak-anak,
streptococcus ditemukan hingga sebesar 30%, diikuti oleh Haemophilus influenzae
dan Neisseria. Namun, infeksi campuran dari bakteri dan virus, juga dapat
menunjukkan gambaran klinis yang serupa.

Jenis Tonsilitis

Ada beberapa jenis tonsilitis akut, tonsilitis rekuren, tonsilitis kronis, dan
abses peri-tonsilar.

Tonsilitis akut

Tonsilitis akut juga dikenal sebagai tonsilitis yang parah / radang tenggorokan
yang akut dimana hal ini merupakan sebuah radang tonsil yang disebabkan oleh
bakteri atau virus dengan disertai odinofagia. Kondisi ini ditandai dengan
pembengkakan dan kemerahan pada tonsil, mungkin disertai eksudat, limfadenopati
serviks, dan demam dengan suhu rektal > 38,3 ° C. Odinofagia selama 24 hingga 48
jam, menyerupai gejala flu biasa, terkecuali dari definisi tonsilitis akut.

Tonsilitis akut adalah proses inflamasi jaringan tonsil dan umumnya menular.
Ini adalah bagian dari spektrum faringitis yang bervariasi dari infeksi tonsil lokal
hingga infeksi faring yang meluas, dan biasanya menyerang orang dewasa muda yang
sehat. Radang tenggorokan sederhana yang disebabkan oleh faringitis karena virus
atau bakteri bersifat timbal balik dan umumnya tidak memerlukan perawatan di

4
rumah sakit atau pemberian antibiotik. Tatalaksana yang dibutuhkan biasanya hanya
seperti analgesia dan hidrasi yang memadai.

Sangat penting untuk membedakan antara angina catarrhal dengan kemerahan

serta pembengkakan tonsil (tahap awal) dari angina folikuler dengan endapan fibrin
seperti gumpalan dari lacunar angina disertai endapan konfluen (tahap akhir).
Perbedaan ini harus berdasarkan pada tahap dan tampilan endapan, atau eksudat pada
tonsil. Infeksi akut tonsil palatine sebagian besar timbul pada anak-anak di usia
sekolah, tetapi pasien dari segala usia mungkin juga dapat terjadi. Tonsilitis akibat
virus secara teratur diobati dengan tatalaksana suportif. Tonsilitis bakteri paling
sering disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. Infeksi poli-mikroba dan patogen
virus juga merupakan penyebab infeksi yang signifikan.

Tonsilitis Berulang

Tonsilitis berulang atau infeksi tenggorokan berulang menunjukkan

kekambuhan dari tonsilitis akut. Jenis tonsilitis didefinisikan jika episode tonsilitis
dalam satu tahun dibuktikan dalam tujuh kultur bakteri, atau lima dalam dua tahun
berurutan, atau bisa juga tiga dalam tiga tahun berulang. Dalam kondisi seperti itu,
jeda antibiotik menyebabkan serangan infeksi bakteri lain dalam beberapa minggu,
sehingga memicu untuk kembali lagi. Di sisi lain tonsilitis akut tunggal dapat
disebabkan oleh beberapa organisme bakteri dan muncul lagi beberapa minggu
setelah penghentian pengobatan antibiotik. Oleh karena itu, jika sudah pada tingkat
kekambuhan dan keparahan seperti episode tersebut, maka ada pilihan untuk
dilakukan tonsilektomi.

5
Tonsilitis Kronis

Jenis ini dikaitkan dengan sakit tenggorokan yang kronis, di mana infeksi
menyebabkan tonsilitis berulang. Jenis ini biasanya dikaitkan dengan bau mulut dan
nodus serviks tender persisten. Tonsilitis kronis menggambarkan lesi yang paling
umum yang terkandung oleh patologi inflamasi faring dengan beberapa komplikasi
baik lokal-regional (glomerulonefritis, rematik sendi, endokarditis, enteritis, dll).
Tonsilitis kronis dapat juga menjadi tempat beberapa infeksi spesifik seperti TBC dan
sifilis. Tonsilitis kronis biasanya menggambarkan tonsilitis fokal, tonsilitis kriptik
hipertrofi atau skleroatrofik sebagai tipe berulang, dan tonsilitis hipertrofik tipe lunak
pada anak-anak dan tipe keras pada orang dewasa.

Dalam sebagian besar kasus tonsilitis kronis yang keras, bentuk hipertrofik
terjadi pada orang dewasa dan anak yang lebih tua, yaitu ditemukan tonsil mengalami
hipertrofi, tersumbat, dengan berkurangnya fleksibilitas dalam ruang amigdalian
dengan kripta yang tampak mengeradikasi caseum secara spontan, tetapi juga tampak
ketika dipaksa oleh spatula pada bagian anterior.

Abses Peritonsillar (PTA) atau Quinsy

PTA merupakan tonsilitis akut dengan pembentukan abses, biasanya di satu

sisi. Ruang intratonsillar, paratonsilar / peritonsillar, atau retrotonsillar dapat
dikaitkan dengan pembentukan abses. Ketika tonsilitis akut dibiarkan tidak diobati,
infeksi bakteri biasanya menyebabkan abses peritonsilar, yang berkembang ke sisi
lateral ke daerah tonsil. Area abses peritonsillar muncul dengan abses yang jelas atau
zona bengkak dengan akumulasi nanah. Staphylococci, Streptococci, Haemophilus
dan Fusobacterium necrophorum adalah patogen yang paling umum menyebabkan
abses peritonsillar. Tidak ada virus yang terlibat dalam penyakit ini. Gejala utama
meliputi adanya kualitas suara yang berubah, susah untuk membuka mulut, napas
kasar, demam, dan sakit tenggorokan yang parah.

6
Diagnosis Tonsilitis

Diagnosis tonsilitis pada anak-anak dan orang dewasa biasanya dimulai

dengan diagnosis klinis. Diagnosis tonsilitis didasarkan pada riwayat medis untuk
mengetahui apakah ada tonsilitis berulang dan dilakukan pemeriksaan fisik
tenggorokan. Ini dapat memberikan petunjuk apakah penyebabnya bakteri atau virus
ataupun yang lainnya. Keluhan seperti nyeri, demam, batuk, suara serak, dan
rhinorrhoea sering terjadi pada tonsilitis virus, sementara keluhan nyeri dengan
disertai pembengkakan kelenjar getah bening dapat terjadi pada tonsilitis bakteri
dengan eksudat dan tonsil terutama jika suhu mencapai > 38,3 ° C. Meskipun tes
antigen streptokokus kurang sensitif, tetapi pemeriksaan ini dapat mengkonfirmasi
diagnosis streptokokus dengan spesifisitas 98%. Namun, direkomendasikan bahwa
tes negatif harus dikonfirmasi lebih lanjut dengan tes lain yang lebih spesifik. Dari
kekurangan tes cepat bakteri dan virus, mereka dapat menjadi positif pada 10% anak-
anak yang sehat (biasanya karier stafilokokus dan streptokokus kronis tanpa gejala),
yang sama sekali tidak memerlukan perawatan. Oleh karena itu, apusan atau tes ini
hanya boleh dilakukan pada pasien bergejala. Pada fase awal, sulit untuk
membedakan antara tonsilitis virus dan bakteri, terutama mengingat bahwa sekitar
97,5% kasus setidaknya mengandung satu virus, bahkan pada tonsilitis bakteri, virus
adenovirus, dan virus parainfluenza juga dapat ditemukan pada sekitar 47,5% dari
kasus yang ada.

Namun, dianjurkan untuk melakukan swab tonsil guna pengujian deteksi

antigen cepat (RAD) pada anak-anak atau remaja dengan disertai riwayat, tanda-
tanda, dan / atau gejala infeksi yang dicurigai oleh streptococcus beta-hemolytic grup
A (GABHS). Jika hasil tes RAD negatif pada subjek di mana ada bukti kuat
kecurigaan infeksi, biakan bakteri harus dilakukan. Dalam kasus hasil tes RAD
positif, kultur bakteri tidak wajib dilakukan.

7
 Dosis antibodi anti-streptokokus Anti-streptolisin O (ASOT) tidak
direkomendasikan dalam diagnosis rutin faringitis streptokokus karena keberadaan
antibodi ini menunjukkan infeksi masa lalu dan bukan infeksi yang sedang
berlangsung. Pasien dengan peningkatan titer ASO dan episode tonsilitis berulang
dikenal memiliki risiko lebih besar untuk penyakit jantung rematik. Titer ASO yang
lebih tinggi dapat dideteksi pada berbagai kelainan klinis selain infeksi klasik pasca-
streptokokus. Dalam kasus seperti itu tidak penting untuk dikorelasikan dengan kultur
positif dan atau dengan parameter inflamasi.

Selain itu, diagnosis banding juga terkadang dianggap penting. Hiperplasia

tonsil, aliran udara kering yang terkait dengan hiperplasia turbinate, dan alergi yang
terkait dengan peradangan kronis khususnya tungau debu dan alergi jamur.
Kerusakan gigi dapat menyebabkan tonsilitis berulang, dan ditemukan bahwa
pengangkatan tonsil dapat secara positif mempengaruhi penyakit periodontal
pediatrik. Pada hiperplasia tonsil unilateral, diagnosis banding limfoma harus
dipertimbangkan. Pada tonsilitis unilateral pediatrik, diagnosis banding dari Plaut-
Vincent angina (disebabkan oleh spirochete (Treponema vincentii dan Fusobacterium
nucleatum) harus dikemukakan.

Pada tonsilitis akut, diagnosis demam scarlet dan mononukleosis harus

dipikirkan. Demam scarlet disebabkan oleh streptococci grup A, yang berperan dalam
produksi toksin erythrogenic, yang menghasilkan ruam khas untuk scarlet fever.

Mononukleosis disebabkan oleh EBV, terutama pada anak di bawah usia 10

tahun. Meskipun penyakit ini biasanya tanpa gejala, tetapi gejala seperti flu dapat
terjadi pada orang tua. Kadang-kadang penyakit terjadi sebagai perjalanan yang parah
dengan sakit tenggorokan yang parah dan bengkak, tonsil yang berlapis, dan kelenjar
getah bening yang besar, terutama ditemukan pada remaja. Selain itu, pembesaran
limpa, kehilangan nafsu makan, menggigil, batuk kering, mual, dan keringat malam
dapat terjadi. Namun, penyakit ini terjadi hanya sekali seumur hidup, tetapi seperti

8
virus herpes lainnya, sisa-sisa EBV dalam tubuh dapat dipicu lagi dan penyakit dapat
berulang lagi. Saat ini, masih belum ada vaksin yang disetujui untuk EBV, tetapi
sejumlah kelompok sedang melakukan penelitian dalam konteks ini.

Pengobatan Tonsilitis

Pengobatan Antibiotik

Penisilin masih menjadi pengobatan pilihan untuk tonsilitis yang disebabkan

oleh Streptococcus pyogenes, dan aminopenicillins yang telah diamplifikasi telah
meningkatkan kegunaannya dalam kinerja dengan meningkatnya insiden bakteri
penghasil beta-laktamase. Sebagai terapi antibiotic, beta-laktam menawarkan
perlindungan yang cukup andal terhadap demam rematik dan glomerulonefritis yang
dikhawatirkan. Kondisi ini sering menyebabkan radang sendi, miokarditis, dan
kematian secara spesifik di negara-negara berkembang.

Penggunaan penisilin menunjukkan manfaat tertinggi karena biaya yang

paling rendah, terutama pada anak-anak dan remaja. Cephalosporin diketahui lebih
efektif pada anak-anak di bawah usia 12 tahun dan untuk tonsilitis kronis berulang
karena dapat menghancurkan lebih banyak jenis streptokokus. Makrolida dan
klindamisin pada anak-anak menginduksi efek samping tambahan dengan efektivitas
yang sama dan karenanya hanya digunakan untuk individu alergi penisilin yang telah
dikonfirmasi. Selain itu, terapi jangka pendek dengan azitromisin (20 mg / kg selama
tiga hari atau klaritromisin dan sefalosporin selama lima hari setara dengan terapi
penisilin jangka panjang.

9
Analgesik

Pada pasien dengan tonsilitis akut, penggunaan antiinflamasi nonsteroid yang

paling umum adalah ibuprofen. Dimana obat ini yang menunjukkan kemanjuran
tertinggi dengan efek samping paling sedikit jika dibandingkan dengan parasetamol
dan asam asetilsalisilat. Manfaat ekstra ibuprofen adalah masa kerja yang lebih
panjang 6-8 jam jika dibandingkan dengan parasetamol. Diklofenak dan ketorolak
pada anak-anak memiliki lebih sedikit bagian yang terputus dan dimetabolisme
dengan cepat, yang mengharuskan penyesuaian dosis (dosis lebih tinggi daripada
orang dewasa). Metamizol harus dihindari sebagai analgesik pada anak-anak karena
risiko agranulositosis, walaupun kemungkinannya cukup kecil.

Steroid

Penggunaan steroid pada anak-anak menunjukkan peningkatan substansial

dalam gejala dengan sedikit efek samping dan tanpa efek pada evolusi penyakit. Hasil
terbaik dibuktikan pada pasien faringitis yang disebabkan oleh streptokokus yang
diberikan deksametason (10 mg), betametason (8 mg) dan prednisolon (60 mg)
dengan penurunan dalam rasa sakit dan keluhan yang terkait dengan tonsilitis akut.

Obat Kumur

Obat kumur antiseptik dengan chlorhexidine atau benzydamine menunjukkan

dapat meringankan gejala yang ada pada anak-anak dan orang dewasa. Obat-obatan
herbal yang khas mengandung sage, thyme, dan chamomile dapat melumasi dan
menjaga selaput lendir. Namun, beberapa zat yang mengandung etanol sebagai
pelarut ekstraksi tidak disetujui untuk anak-anak dengan usia <12 tahun. Nasturtium
dan akar lobak terkandung dalam beberapa obat farmasi, yang memiliki sifat
antimikroba, antivirus, dan antijamur.

10
Tonsilektomi

Tonsilektomi masih menjadi salah satu operasi tonsil yang paling umum
digunakan selama masa kanak-kanak. Tonsilektomi pada anak-anak sebelum usia 6
tahun hanya boleh dilakukan jika anak menderita tonsilitis bakteri akut berulang.
Dalam sebuah kasus lain seperti hiperplasia tonsil, tonsilektomi parsial risiko rendah
harus menjadi pengobatan lini pertama. Nyeri pasca operasi dan risiko perdarahan
lebih sedikit pada tonsilektomi parsial. Terlepas dari kenyataan bahwa tonsilotomi
dilakukan oleh laser, frekuensi radio, pencukur, koblasi, gunting bipolar, atau jarum
Colorado, jaringan kripta yang terbuka dan tonsil yang tertinggal harus juga
dipertimbangkan. Tonsilektomi ekstrakapsular total masih dipertimbangkan pada
anak-anak yang sangat parah, yaitu dengan infeksi tonsil berulang, alergi terhadap
antibiotik, sindrom PFAPA (demam periodik, stomatitis aphtosa, faringitis, dan
adenitis servikal) serta abses peritonsillar. Sehubungan dengan frekuensi dan
parahnya tonsilitis berulang, tanda untuk tonsilektomi pada anak-anak diperlukan jika
tujuh atau lebih episode infeksi tenggorokan yang ditemukan dengan baik, signifikan
secara klinis, dirawat dengan baik terjadi pada tahun lalu, atau lima atau lebih episode
tersebut terjadi pada masing-masing dari dua tahun sebelumnya. Perdarahan pasca
tonsilektomi dapat berlanjut sampai seluruh luka benar-benar sembuh, yang biasanya
hal ini terjadi dalam waktu tiga minggu. Perdarahan yang mengancam jiwa dapat
timbul setelah pendarahan ringan, yang secara spontan dapat menghentikan sebagian
besar kasus setelah tonsilektomi yang disebabkan oleh manajemen perdarahan yang
salah. Pada anak-anak yang lebih muda perdarahan dapat mengancam jiwa karena
volume darah yang lebih rendah dan bahaya aspirasi dengan asfiksia. Semua prosedur
"panas" dengan menggunakan laser, frekuensi radio, koblasi, forsep mono, atau
bipolar memiliki risiko lebih besar terjadinya perdarahan lanjut. Informasi pra operasi
tentang operasi harus dilakukan dengan anak dan orang tua dalam suasana yang
tenang dan obyektif dengan persetujuan tertulis. Tonsilektomi intrakapsular /
subkapsular / subtotal melibatkan pengangkatan jaringan limfatik aktif dari tonsil,

11
termasuk semua kripta dan folikel. Namun, tonsilektomi intrakapsular sebagian
berkaitan dengan tonsilotomi.

Kriptolisis

Kriptolisis adalah metode di mana cincin jaringan tonsil ditempatkan di

sekitar kripta superfisial dan kripta yang disekitar. Jaringan aktif limfatik sisa yang
ada dan masih utuh. Thermal atau cryotherapy dari tonsil palatine adalah metode di
mana jaringan tonsil dipanaskan atau didinginkan secara interstisional, yang
menyebabkan jaringan parut dan penyusutan berikutnya dari jaringan limfatik.
Banyak prosedur yang bisa dilibatkan, yaitu meliputi koagulasi interstisial (elektro)
ke tonsil palatina, koagulasi laser, koagulasi termal, cryokoagulasi, terapi
fotodinamik, terapi ultrasound, termoterapi yang dipicu oleh radiofrekuensi,
perawatan tonsil yang dikendalikan oleh suhu, dan termoterapi tonsil.

Kesimpulan: Bakteri masih merupakan agen yang paling sering menyebabkan

tonsilitis dengan dibuktikan tes antigen yang banyak digunakan sebagai
konfirmasinya. Tonsilektomi masih menjadi salah satu intervensi bedah yang paling
sering dilakukan pada tonsilitis anak-anak.

12