LAPORAN JAGA

SMF INTERNA
RSU DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MOJOKERTO
Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. D
◦ Umur : 31 th
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Mojokerto
◦ Tanggal MRS : 06-06-2019
Keluhan utama : Muntah
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak
kemarin. Dalam 1 hari muntah kurang lebih 6x keluar air dan
makanan. Diare (+) cair lebih dari 10x dalam 1 hari, ada
ampasnya, lendir (-), darah (-). Demam (-), batuk (-), pilek (-),
nafsu makan menurun, minum masih baik.
◦ Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-),
Riwayat Alergi:
-
◦ Riwayat Penyakit Keluarga :
-
◦ Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
-
◦ Riwayat Pengobatan :
-
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis / GCS : 4 5 6
Keadaan umum : lemas
Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 112x/menit
Suhu : 36 o C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 97 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher :
a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax
Pulmo : Inspeksi : simetris, jejas(-)
Palpasi : fremitus raba simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : ves +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Gallop (-)
◦ Abdomen : Inspeksi : supel, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan - - -
- - -
Perkusi : timpani - - -

• Ekstremitas :
akral hangat Edem CRT <2 detik

+ + - - + +

+ + - - + +
Pemeriksaan Penunjang
◦ Darah lengkap : o Serum Elektrolit :
◦ WBC : 19,1 / uL o Natrium : 137,1 mmol/l
◦ HB : 14,5 g/dL o Kalium : 3,88 mmol/l
◦ HCT : 41,6 % o Chlorida : 109,4 mmol/l
◦ PLT : 452.000 /uL
◦ Neut% : 80%
◦ Kimia klinik :
◦ GDA : 155 mg/dl
Diagnosis Kerja
GEA + Vomiting
Planning Planning Planning
Planning Terapi
Diagnosis Tindakan Monitoring
◦ Terapi Sementara : ◦ MRS ◦ Klinis
◦ Inf. Aminofluid:RL 1:2 ◦ Vital sign
◦ Inj. Vicilin SX 3x1 amp iv
◦ Inj. Omeprazole 2x1 amp iv
◦ Inj. Antrain 3x1 amp iv
◦ Syr. Sucralfat 3xc1
◦ New diatab 1 tab tiap diare