Pneumonia

Medical Education Laboratory

 Learning Objective
• Klasifikasi pneumonia
• Etologi pneumonia
• Diagnosis pneumonia berdasarkan anamnesis (trias
pneumonia), pemeriksaan fisik, penunjang (lab,
foto thorax)
• Terapi pneumonia
 DEFINISI

Peradangan jaringan parenkim paru, distal

dari bronkialis terminal, mencakup bronkial
respiratori dan alveolus, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan mengganggu
pertukaran gas setempat.

Istilah pneumonia biasanya digunakan untuk

proses akut akibat infeksi (penyebab
tersering), sedangkan proses non-infeksi
lazim disebut pneumonitis.
 KLASIFIKASI
Pneumonia

Mikroorganisme
Lokasi lesi Clinical
penyebab

Pneumonia
CAP Bakteri
lobaris

Pneumonia Nosokomial Virus

interstitialis
• HAP
• VAP
Bronkopne
umonia • HCAP Jamur

Round
Pneumonia
Bakteri

• Patofisiologi: pembentukan eksudat supurativa intraalveolar disertai proses konsolidasi

• Lobaris: seluruh lobus terkena (oleh pneumokokus, klebsiella)
• Lobularis: penyebaran daerah infeksi berbercak (diameter = 3-4cm, oleh stafilokokus, streptokokus)
• Agen: *Strep.pneumonia, Mycobacterium pneumonia

Virus

• Patofisiologi: peradangan interstitial disertai dengan penimbunan infiltrat dalam dinding alveolus,
sedangkan didalam rongga alveolar tidak terdapat eksudat.
• Tidak disertai dengan proses konsolidasi
• Gambaran bercak/awan
• Agen: RSV, H.influenza, adenovirus

Jamur

• Gambaran granuloma berbercak disebabkan adanya nekrosis caseosa disertai dengan pembentukan
caverne.
• Agen: Aspergilus, candida
 Proses Perjalanan Penyakit
Kongesti (4-12 jam)
• Eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang
berdilatasi dan bocor edema alveolar
• Bakteri di alveoli

Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya) – SESAK (+)

• paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi = seperti
hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit
polimorfonuklear mengisi alveoli.

Hepatisasi Kelabu (3-8 hari) / Grey hepatization

• paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami
konsolidasi di daerah yang terserang.
• Distensi alveolar space

Resolusi (7-11 hari)

• eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali pada strukturnya semula.
 ANAMNESIS
• DEMAM (>38 C atau hipotermi <35 C)
• BATUK: tipe kering/basah, RUSTY SPUTUM
• SESAK NAFAS + Nyeri dada pleuritik  lebih
suka berbaring ke sisi yang sakit dengan lutut
ditekuk

THORAX:
Inspeksi : otot tambahan, retraksi, ekspansi
menurun
PALPASI : Hepatisasi: VF ↓
Konsolidasi: VF ↑
PERKUSI : sonor memendek (timpanic dullness)
AUSKULTASI: VBS ↑ (Subbronchial breath sound)
Ronchi ↑ (basah yang nyaring)
 PENUNJANG

• Gram stain & Kultur

– Sputum ≥ 25 WBC, <10 squamous epithelial cell / hpf
– Darah
• CBC
• Leukositosis
• SHIFT TO LEFT (↑ neutrofil batang), dominan PMN
• Leukopenia  prognosis buruk
• Leukosit N  infeksi virus/mikoplasma
 PENUNJANG

• Efusi pleura
– Exudat: PMN 300-100.000, protein: > 2,5
• Radiologi  Gold Standard!
– Infiltrat ringan  bercak konsolidasi merata di kedua
lapang paru / konsolidarsi di 1 lobus
– Unilateral seringnya di kanan
 GAMBARAN RADIOLOGIS
1. Lobar Pneumonia.
• Keseluruhan lobus paru
• gambaran konsolidasi yang bersifat
homogen
• Infiltrat di parenkim paru perifer yang
semiopak, inhomogen, berbatas
tegas, bagian perifer lebih opak
dibanding bagian sentral
• Air bronkogram (+)
• Pelebaran dinding bronkiolus.
• Tidak ada volume loss pada
pneumonia tipe ini.
 Air Bronchogram
Udara yang terdapat pada percabangan
bronkus yang dikelilingi oleh bayangan
opak di sekitarnya akibat alveoli yang
terisi oleh cairan/ eksudat

(Tubular outline of an airway made

visible by filling of the surrounding alveoli
by fluid or inflammatory exudates.)

Six causes of air bronchograms:

– lung consolidation,
– pulmonary edema,
– nonobstructive pulmonary atelectasis,
– severe interstitial disease, neoplasm,
– normal expiration.
2. Bronkopneumonia
• Bercak infiltrat/ lunak terutama di
lapangan bawah paru
• Bisa disebut juga sebagai pneumonia
infiltrat/ mengenai segmen kecil
(beberapa alveolus)/ atypical
pneumonia seperti pada SARS/ flu
burung
3. Pneumonia interstitialis
Proses inflamasi yang sebagian besar
melibatkan interstitium (antara
alveoli), termasuk dinding alveolar &
jaringan ikat yang mengelilingi
bronkovaskular.

--- = bronkitis
4. Round Pneumonia
• Hanya terlihat pada anak-anak
• Gambaran opak berbentuk bulat, well-
defined, tepi ireguler, umumnya
terdapat di segmen superior lobus
bawah paru, biasanya soliter.
 Checkpoint !
Seorang anak laki-laki usia 15 tahun datang ke unit gawat
darurat dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan disertai menggigil dan batuk yang disertai sputum
kehijauan. Pasien sudah minum antipiretik dan antitusif
namun tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 120x/menit, respirasi
20x/menit, suhu 39oC. Pada pemeriksaan auskultasi paru-
paru terdapat ronkhi basah kasar. Apakah diagnosis yang
paling mungkin?
a. Asma
b. Pneumonia
c. Tuberkulosis
d. Bronkiektasis
e. Bronchiolitis
 TATALAKSANA CAP
C U R B - 65
CONSCIOUSNESS RR BP USIA
Somnolen = 1 >30 = 1 <90/60 = 1 ≥ 65 = 1
UREMIA
BUN >20 = 1

TOTAL SKOR:
0-1 : RAWAT JALAN 2: RAWAT INAP 3: ICU
 Inpatient

0-1 : RAWAT JALAN 2: RAWAT INAP 3: ICU

• Sebelumnya sehat • Komorbiditas (+):

• Penyakit kronis
• Belum pernah minum AB jantung, paru, B-lactam
dlm 3 bulan ginjal,liver +
• Pykt cardiopulmonary (-) • DM, alkoholik, keganasan Azitromisin/
• Asplenia, imunosupresi fluoroquinolon
Makrolid • Pakai AB dalam 3 bulan
(Azitromisin 500 mg/hr)
ATAU Fluoroquinolone
Doksisiklin 100 mg PO bid (levofloxacin 1x750 mg/hari)
ATAU
B-Lactam + Makrolid
 NOSOKOMIAL
HAP VAP HCAP

• Hospital Acquired • Ventilator Associated • Health-care

Pneumonia Pneumonia Associated
• Early onset : 2-5 hari • SETELAH INTUBASI Pneumonia
setelah dirawat inap • Onset ≥ 48-72 jam • Pasien HD, dapat
• Late onset: >5 hari terapi lewat IV,
kemoterapi,
perawatan lukan
dalam 30 hari sejak
infeksi
 ETIOLOGI NOSOKOMIAL PNEUMONIA
Non-MDR MDR
S. Pneumoniae Pseudomonas aeruginosa  tersering
H. Influenzae Klebsiella pneumonia  sering
Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus Acinetobacter spp
(MSSA) Methicillin Resistance Staphylococcus aureus
(MRSA)
 Checkpoint !
Seorang laki-laki 60 tahun seorang pasien ICU
mengalami demam sejak 1 jam yang lalu.
Pasien dirawat di ICU sejak 5 hari yang lalu
karena penurunan kesadaran. Dari
pemeriksaan fisik, tekanan darah 100/80
mmHg, nadi 102x/menit, nafas 30x/menit,
suhu 38.3OC. Pemeriksaan darah rutin
didapatkan Hb 12gr/dl, leukosit 20.000,
trombosit 160.000.
• Apakah diagnosis pasien di atas?
• Apakah etiologi tersering pada penyakit
ini?
 TERAPI NOSOKOMIAL PNEUMONIA
HAP VAP HCAP

Ada faktor risiko MDR?

1. Minum AB dalam 90 hari
2. Dirawat di RS ≥ 5 hari
3. Imunosupresif
4. Faktor risiko HCAP YES---Pseudomonas!
NO

Monoterapi (pilih): CEPHALOSPORIN

1. Betalaktam + antibetalaktamase FLUOROKUINOLON
atau (Cipro/levo)
(Amox klavulanat) Linesolid/
2. Sefalosporin G3 (Seftriakson,
CARBAPENEM
atau
+ Atau
AMINOGLIKOSIDA + vankomisin/tei
koplanin
sefotaksim) (Amikasin,/genta/t
3. Kuinolon (Levofoloksasin, B-LACTAMASE obramisin)

moksifloksasin INHIBITOR
 Checkpoint !
Seorang wanita 45 tahun dirujuk setelah dirawat
selama 10 hari karena ulkus diabetikus. Panas
badan tinggi, onset gradual. Tidak ada mengi.
Pernapasan cuping hidung (+). Effort of
breathing meningkat. Auskultasi didapatkan
coarse crackles di lapang paru tengah
hemitoraks kanan. Rontgen didapatkan infiltrat
paru kanan. Di RSUD tidak ada inflitrat pada
rontgen. Golongan antibiotik empiris apa yang
paling tepat diberikan?
BRONKOPNEUMONIA
 ETIOLOGI ANAK
0-2 bulan 2 bulan- 5 tahun > 5 tahun

• Streptokokus • Sering • Mikoplasma

grup B • S. pneumoniae pneumoniae
• Stafilokok aureus • H. influenzae • Klamidia
• Klamidia • Jarang pneumoniae
trakomatis • S. aureus • S pneumoniae
• Klebsiella • Streptokok • H influenzae
pneumoniae grup A
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan

Anamnesis dan Nafas cepat penunjang
manifestasi Tarikan dinding Rontgen dada
klinis dada Kultur darah
crackles (10-30%)
Tarikan dinding dada
 TATALAKSANA PNEUMONIA (WHO)
Pneumonia Ringan Sedang
• Ampisilin oral 15 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari, ATAU
• Ampisilin oral 30 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari, ATAU
• TMP-SMX oral 4 mg/kgBB TMP komponen, 2x sehari selama 3-5 hari

Pneumonia Berat
• Benzyl penicillin IV 50.000 unit/kgBB 4x sehari, ATAU
• Ampicillin IV 25 mg/kgBB 3x sehari sampai keadaan membaik, ganti
dengan ampisilin oral. Total pemberian selama 5 hari
 TATALAKSANA PNEUMONIA (WHO)
Pneumonia Sangat Berat
• Benzyl penisillin IV 50.000 unit/kgBB 4x sehari selama 10
hari, ATAU Ampicillin IV 50 mg/kgBB 3x sehari selama 10 hari
• Ditambah Gentamicin IV 7.5 mg/kgBB 1x sehari selama 10
hari
• Ampicillin + Gentamicin DAPAT DIGANTI dengan
kloramfenikol 25 mg/kgBB 3x sehari (namun tingkat
kegagalan tinggi)
 Terapi Oksigen
• Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat
• Bila tersedia pulse oximetry: gunakan sebagai panduan untuk terapi
oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia
oksigen yang cukup) Hentikan oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%.
Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna.
• Gunakan nasal prongs (metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada
bayi muda. ), kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Masker wajah tidak
direkomendasikan.
• Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia tidak ditemukan lagi.
 Terapi Antibiotik untuk CAP
Antibiotik Dosis rekomendasi Rute Lini terapi
Neonatus (0-4 minggu)
Amoksisilin + gentamisin 100 mg/kg/hari tiap 12 jam IV Terapi lini pertama
6 mg/kg/hari tiap 12 jam IV
Ceftazidim + 75-100 mg/kg/hari tiap 8 jam IV Terapi lini kedua
Flucloxacillin 100 mg/kg/hari tiap 6 jam IV
Bayi >4-8 minggu
Ampisilin + 100 mg/kg/hari tiap 6 jam IV Terapi lini pertama
Gentamisin 6 mg/kg/hari tiap 12 jam IV
Ceftriaxon + 75-100 mg/kg/hari 1x sehari IV Terapi lini kedua
Gentamisin 6 mg/kg/hari tiap 12 jam IV
Bayi> 8 minggu sampai anak-anak usia 5 tahun dan di atas 5 tahun
Amoksisilin 100 mg/kg/hari tiap 8 jam IV Terapi lini pertama
Azitromisin 10 mg/kg/hari sekali sehari IV Terapi lini kedua
Ceftriaxon 75-100 mg/kg/hari 1x sehari IV Terapi lini ketiga
Pneumonia berat dengan malnutrisi berat
Ampisilin + 100 mg/kg/hari tiap 6 jam IV Terapi lini pertama
Gentamisin 6 mg/kg/hari tiap 12 jam IV
Ceftriaxon + 75-100 mg/kg/hari 1x sehari IV Terapi lini kedua
Gentamisin 6 mg/kg/hari tiap 12 jam IV
Ceftazidim + 75-100 mg/kg/hari tiap 8 jam IV Terapi lini ketiga
Flucloxacillin 100 mg/kg/hari tiap 6 jam IV
Suspek pneumonia disebabkan oleh S. aureus
Amoksisilin + 100 mg/kg/hari tiap 8 jam IV Terapi lini pertama
flukloksasilin 100 mg/kg/hari tiap 6 jam IV
Ceftriaxon + 75-100 mg/kg/hari 1x sehari IV Terapi lini kedua
Flukloksasilin (klindamisin/vankomisin untuk 100 mg/kg/hari tiap 6 jam
MRSA)

Vankomisin 10 mg/kg tiap 8 jam IV Terapi lini ketiga

Suspek pneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas
Ceftazidim + 100 mg/kg/hari tiap 8 jam IV Terapi lini pertama
Ciprofloxacin 20 mg/kg/hari tiap 12 jam IV

Dikutip dari: Ashraf H, dkk 10

KOMPLIKASI
 Checkpoint !
Seorang anak berusia 1 tahun dibawa ke
puskesmas dengan keluhan sesak sejak 2 hari
yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami demam
dan batuk pilek selama 4 hari. Dari pemeriksaan
fisik, didapatkan frekuensi nafas 48x/menit, PCH
(+), retraksi subkostal (+), dan pada auskultasi
ditemukan rhonki pada lapang paru.
• Apakah diagnosis pada kasus tersebut?
• Apakah etiologi tersering yang menyebabkan
kasus tersebut?
• Apakah pilihan terapi untuk kasus tersebut?
 TRIAS PNEUMONIA ! (BSD)
BATUK
SESAK
meduPEDIA
DEMAM
Etiologi tersering: S. pneumonia
FOTO THORAX : konsolidasi +
air bronchogram
CAP Tatalaksana : CURB-65 !
- Rawat jalan : makrolid (azitro)/ doksisiklin
- Rawat jalan + komorbid/ rawat inap :
Fluoroquinolon/ b-lactam + makrolid
- ICU : b-lactam + makrolid/fluoroquinolon
BP Pneumonia

Etiologi tersering:
- <2 bln : Streptokokus grup B
- 2 bln -5 th : S. pneumonia, Hib Etiologi tersering: Pseudomonas aeruginosa
- > 5 th: mikoplasma pneumonia Tatalaksana :
Tatalaksana : Nosokomial - Non MDR : amoks-clav/seftri/levo
- Ringan : Ampicilin oral - MDR : kombinasi
- Sedang : Ampicillin iv
- Berat : Ampicilin iv + Gentamicin iv
TERIMA KASIH