MORNING REPORT

“Interna “
Femi Dhiya
Lulu Nuraini Rahmat
I. Indentitas Pasien
• Nama : Tn. Y
• Usia : 47 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Status : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Cilincing
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• No. RM : 0021****
II. Anamnesis
KELUHAN UTAMA

Badan lemas sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. Y datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan Lemas. Badan lemas dirasakan
kira-kira 4 hari SMRS. Awal mula lemas dirasakan pada seluruh badan setelah melakukan
aktivitas, pasien merasakan lemas terus menerus semakin hari semakin berat sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan lemas tidak berkurang ketika istirahat dan
setelah makan. Pasien juga mengaku sebelumnya sering haus, sering lapar makan hingga 6-7
kali sehari, sering BAK pada malam hari dan pusing. Saat ini pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah sebanyak 1 kali sejak 1 hari SMRS, nafsu makan menurun (+), nyeri uluhati (+),
demam (-), BAB cair (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan merasa berat badannya turun dan
kedua kaki sering kesemutan. Pasien mengaku mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun dan
biasa mengkonsumsi obat metformin 3 x 500 mg dan suntik insulin 20 IU (pasien lupa nama
obatnya) tetapi saat ini pasien tidak menggunakan insulin lagi dikarenakan sudah habis.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat DM (+) sejak 3 tahun
Riwayat Hipertensi(-)
Riwayat Asma, TB (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM , Hipertensi, Jantung disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
Pengobatan metformin 3x500mg & injeksi insulin 20IU (pasien lupa
nama obatnya)
RIWAYAT ALERGI

Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan,

minuman, udara, cuaca maupun obat obatan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, obat obatan terlarang,

merokok. Pasien mengaku suka makan pedas-pedas dan tidak
suka sayur-sayuran. Pasien juga jarang olahraga.
 III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, regular, sedikit lemah
Laju Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,2⁰C

Antropometri
Berat badan : 55 kg ; Tinggi badan : 176 cm ; IMT : 17,7 (BB Kurang)
STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : Normal, Sekret (-), tidak ada perdarahan.
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis (-), Sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-)
Pemeriksaan Thorax

Paru Paru
Inspeksi : Simetris, hemithorax kanan-kiri, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris, krepitasi (-),nyeri tekan(-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di linea midclavicularis kiri ICS VI
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1,S2 regular, Gallop (-),Murmur (-)
Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, lesi (-), distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+),
pembesaran hepar (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
IV.Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hasil
Penunjang
Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 18.1 g/dL 13.7 – 17.5
Leukosit 7.81 103/uL 4.23 – 9.07
Hematokrit 50.7 % 40.1 – 51
Trombosit 274 103/uL 163 – 337
Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu( 552 mg/dL < 200
GDS)
Faal Ginjal
Creatinin 1 mg/dL 0.9 – 1.3
Enzim
SGPT 15 U/L < 41
 V. RESUME

Pasien Tn. I usia 27 tahun datang dengan keluhan malaise

sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai dengan polidipsi, polyuria,
polifagi dan penurunan berat badan (+). Pasien juga mengeluhkan
cephalgia, nyeri epigastrium, nausea dan vomitus sejak 1 hari SMRS.
Terdapat Riwayat DM (+) sejak 3 tahun lalu dan sedang
mengkonsumsi obat metformin 3 x 500mg dan injeksi insulin. Pada
pemeriksaan fisik didapat keadaan umum tampak sakit sedang,
Tanda-tanda vital dalam batas normal, status IMT BB kurang, Pada
pemeriksaan status generalis didapat nyeri tekan epigastrium(+),
Pada pemeriksaan lab didapatkan hasil GDS 552 mg/dl.
 VI. Daftar Masalah

- Diabetes Melitus Tipe 2

- Dispepsia
 VII. Assessment
I. Hiperglikemia
• Dasar =
- Anamnesis : Polidipsi (+), Polifagi (+), Poliuria(+), Penurunan BB(+), Malaise (+) ,
Riwayat konsumsi obat hiperglikemi oral dan Insulin Suntik (+)
- Pemeriksaan Fisik : IMT BB kurang
- Pemeriksaan Penunjang : GDS 552 mg/dl
- Diagnosis Kerja = Diabetes Melitus tipe I
- DD = Diabetes melitus tipe II
II. Dispepsia
• Dasar =
- Anamnesis : Nyeri uluhati(+), nausea (+), vomitus (+), nafsu makan kurang (+)
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium (+)
- Diagnosis Kerja = Susp Gastritis akut
- DD = GERD
VIII. Planning
I. Hiperglikemia ec DM
- Rencana Pemeriksaan lanjut: Cek Gula darah sewaktu(GDS)
setiap jam dalam 3 jam pertama , Gula darah puasa, HbA1c cek
setiap 3 bulan sekali
- Rencana terapi: Insulin harian total(IHT): 0,5 x BB(55kg) = 28
UI (insulin basal 40% & insulin prandial 60% dibagi 3)-> Insulin
Prandial 3 x 6 UI diberikan sebelum makan besar, dan insulin
Basal 10 UI /hari(diberikan malam hari sebelum tidur),
Metformin 3 x 500mg
- Olahraga aerobik dengan intensitas ringan/sedang (target nadi
220 – usia = 193) seperti jalan santai, bersepeda santai dan
jogging. Dilakukan 3-5 kali per minggu selama sekitar 30-45
menit dengan total 150 menit per minggu
- Kurangi makanan dan minuman yang mengandung banyak
gula, melakukan perawatan kaki secara berkala, melakukan
pemantauan glukosa darah mandiri