Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Satya Negara

o Nama : AN.FJ
o No MR : 04-98-46
o Umur : 15TH
o Jenis Kelamin : Laki-Laki
o Penanggung Jawab : PT.ASTRA
 Tanggal dan waktu insiden :29/7/2015
 Insiden : Salah input nama obat
 Kronologis : Terlampir
 Jenis Insiden : Kejadian Tanpa Cidera ( (KTC)
 Orang pertama melaporkan insiden : Perawat
 Insiden terjadi pada : Penyakit Dalam
 Unit terkait yang menyebabkan insiden : Apotek
 Akibat insiden terhadap pasien : Tidak ada
 Tindakan yang dilakukan setelah insiden : Merubah harga obat
 Tindakan dilakukan oleh : Petugas Apotek
 Kejadian pernah terjadi diunit lain? : Tidak
 Pembuat Laporan :SdriM,sdriL,sdriD
 Grading Rasio kejadian : Hijau (Moderate)
o Petugas Harga :tanggal 29/07/2015 jam 08.00wib
menerima resep a/n AN.FJ, Kemudian dihargai dan
dimasukan kedalam untuk disiapkan..
o Petugas Ambil: Mengambil obat sesuai dengan
resep,lalu diserahkan kebagian kemas RI (Rawat
Inap).
o Petugas kemas: Mengemas obat sesuai yang diambil
dan yang tertera pada resep.
o Petugas Serah:Pada saat obat diserah menyerahkan
obat sesuai dengan resep tanpa mencocokan kembali
dengan struk obat.
 Internal: SDM:
•Petugas harga masih baru. •Petugas apotik
•Petugas Kemas hanya kurang teliti dalam
melihat satu suku kata mengkaji sampai
depan di resep.
dengan penyerahan
•Petugas Serah hanya
melihat resep tanpa melihat obat. Kesalahan
struk harga. input
nama obat

Eksternal: Kebijakan Prosedur:

Penghargaan resep • bekerja belum
rawat inap dan rawat sesuai SPO
jalan masih dikerjakan • Menjalankan
dengan satu orang yang kembali check-list 10
sama sehingga kurang benar
fokus dalam bekerja.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut Uji coba

1. Petugas harus teliti dan 1. Petugas harga mengecek

konsentrasi saat kembali hasil inputan resep
mengerjakan resep sebelum disave.
2. Mengecek kembali resep, 2. Antara resep dengan struk
struk/harga, dan resep harga harus dicek kembali
aslinya. (tidak hanya berpatokan
3. Menjalankan chek-list 10 pada tulisan di resep)
benar.
4. Diadakan supervisi pada
apotik
 Petugas dalam bekerja harus teliti dan fokus.
 Petugas dalam menyiapkan dan menyerahkan
obat harus mengecek kembali antara resep
dengan struk harga.