PERDARAHAN

SUBARAKHNOID
REINHAR RUSLI
11 – 2017- 148
PERDARAHAN SUBARAKHNOID

• Perdarahan subarakhnoid (SAH = subarachnoid hemorrhage) adalah

ekstravasasi darah ke dalam ruang subarakhnoid di antara selaput piamater
dan selaput arakhnoid. Perdarahan ini biasanya terjadi pada beberapa
keadaan klinis, yang paling umum adalah trauma kepala. Meski begitu, istilah
SAH lebih sering digunakan pada keadaan perdarahan non traumatik (atau
spontan), yang umumnya terjadi pada keadaan ruptur aneurisma serebral
atau malformasi arteriovenosa (MAV)
• perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :
• - Traumatic Subarachnoid Hemorrhages
• -Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages
PATOFISIOLOGI

• Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma sakular yang bersifat
kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada
cabang-cabang arteri. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada
Sirkulus Willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan lokasi
aneurisma sangat penting dalam menentukan risiko ruptur. Aneurisma dengan diameter
7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri Basilaris atau berasal dari Arteri Comunikan
Posterior mempunyai risiko yang tinggi untuk ruptur.
DIAGNOSIS
Gejala penyerta SAH yang khas adalah sakit kepala hebat yang terjadi secara tiba-tiba yang
intensitas dan kualitas sakitnya tidak pernah dialami pasien sebelumnya (disebut juga
thunderclap headache). Sakit kepala pada SAH biasanya terjadi di mana saja, tetapi mungkin
berawal di daerah oksipital. Pada beberapa kasus keluhan didahului oleh gejala-gejala
prodormal dalam hitungan hari atau minggu sebelum terjadi perdarahan, antara lain:
• Sakit kepala (48%)
• Pusing (10%)
• Nyeri orbital (7%)
• Diplopia (4%)
• Penurunan visus (4%)
• Sakit kepala bisa disertai mual dan/atau muntah yang disebabkan karena peningkatan
intrakranial dan iritasi meningeal. Gejala iritasi meningeal yang meliputi kaku kuduk dan
nyeri leher, nyeri punggung, dan nyeri tungkai bilateral, terjadi pada 80% pasien SAH tetapi
memerlukan waktu beberapa jam untuk bermanifestasi. Fotofobia dan penurunan visus
biasa terjadi. Defisit neurologis fokal juga bisa terjadi.
• Penurunan kesadaran terjadi pada 45% pasien karena peningkatan tekanan intrakranial.
Penurunan kesadaran bersifat sementara, akan tetapi sekitar 10% pasien koma beberapa
hari, tergantung pada lokasi aneurisma dan volume perdarahan.
• Kejang pada SAH terjadi pada 10-25% pasien. Kejang diakibatkan oleh peningkatan
intrakrania yang tiba-tiba atau peradangan korteks langsung oleh darah.
• CT scan kepala di mana terdapat
gambaran hiperdens dalam cisterna
suprasellar (anak panah besar) dan
dalam fissura Sylvian (anak panah
kecil) yang menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
• Gambar 5: CT scan kepala di mana
terdapat gambaran hiperdens dalam
fissura Sylvian (anak panah) yang
menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
CONT…
Tetraparese/Quadriparese adalah kelumpuhan/kelemahan yang
disebabkan oleh penyakit atau trauma pada manusia yang
menyebabkan hilangnya sebagian fungsi motorik pada keempat
anggota gerak, dengan kelumpuhan/kelemahan lengan lebih atau
sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai. Hal ini diakibatkan
oleh adanya kerusakan otak, kerusakan tulang belakang pada
tingkat tertinggi (khususnya pada vertebra cervikalis), kerusakan
sistem saraf perifer, kerusakan neuromuscular atau penyakit otot.
kerusakan diketahui karena adanya lesi yang menyebabkan
hilangnya fungsi motorik pada keempat anggota gerak, yaitu
lengan dan tungkai. Penyebab khas pada kerusakan ini adalah
trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury) atau karena
penyakit (seperti mielitis transversal, polio).
CONT…
Pada tetraparese kadang terjadi kerusakan atau kehilangan
kemampuan dalam mengontrol sistem pencernaan, fungsi
seksual, pengosongan saluran kemih dan rektum, sistem
pernafasan atau fungsi otonom. Selanjutnya, dapat terjadi
penurunan/kehilangan fungsi sensorik. adapun manifestasinya
seperti kekakuan, penurunan sensorik, dan nyeri neuropatik.
EPIDEMIOLOGI
(1) tetraparese inkomplet (29,5%),
(2) paraparese komplet (27,3%)
(3) paraparese inkomplet (21,3%)
(4) tetraparese komplet (18,5%).
ETIOLOGI

- Complete/incomplete transection of cord with fracture

Prolapsed disc

Cord contusion-central cord syndrome, anterior cord syndrome

- Guillain-Barre Syndrome (post infective polyneuropathy)

- Transverse myelitis Acute myelitis

- Anterior spinal artery occlusion

- Spinal cord compression

- Haemorrhage into syringomyelic cavaty

- Poliomyelitis
 PATOFISIOLOGI

Tetraparese dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron

(UMN) atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN).
Kelumpuhan/kelemahan yang terjadi pada kerusakan Upper Motor
Neuron (UMN) disebabkan karena adanya lesi di medula spinalis.
Kerusakannya bisa dalam bentuk jaringan scar, atau kerusakan
karena tekanan dari vertebra atau diskus intervetebralis. Hal ini
berbeda dengan lesi pada LMN yang berpengaruh pada serabut
saraf yang berjalan dari kornu anterior medula spinalis sampai ke
otot.
CONT…
Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis, yaitu nervus
servikal, thorakal, lumbal, dan sakral. Kelumpuhan berpengaruh
pada nervus spinalis dari servikal dan lumbosakral dapat
menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota
gerak. Wilayah ini penting, jika terjadi kerusakan pada daerah ini
maka akan berpengaruh pada otot, organ, dan sensorik yang
dipersarafinya.
CONT…
Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit :
- Lesi komplit dapat menyebabkan kehilangan kontrol otot dan sensorik
secara total dari bagian dibawah lesi
- lesi inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan
atau mungkin kerusakan sensorik
Lesi pada UMN dapat menyebabkan parese spastic sedangkan lesi pada
LMN menyebabkan parese flaccid.
CONT…
• Lesi di Mid- or upper cervical cord
Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras
kortikospinal lateral menimbulkan kelumpuhan Upper Motor
Neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak di bawah
tingkat lesi. Lesi transversal medula spinalis pada tingkat servikal,
misalnya C5 mengakibatkan kelumpuhan Upper Motor Neuron
(UMN) pada otot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu
sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal yang berasal dari
miotom C6 sampai miotom C8, lalu otot-otot thoraks dan abdomen
serta segenap otot kedua tungkai yang mengakibatkan
kelumpuhan parsial dan defisit neurologi yang tidak masif di
seluruh tubuh. Lesi yang terletak di medula spinalis tersebut maka
akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan keempat anggota
gerak yang disebut tetraparese spastic.
CONT…
 Lesi di Low cervical cord
Lesi transversal yang merusak segmen C5 ke bawah itu tidak saja
memutuskan jaras kortikospinal lateral, melainkan ikut memotong
segenap lintasan asendens dan desendens lain. Disamping itu
kelompok motoneuron yang berada didalam segmen C5 kebawah
ikut rusak. Ini berarti bahwa pada tingkat lesi kelumpuhan itu
bersifat Lower Motor Neuron (LMN) dan dibawah tingkat lesi
bersifat Upper Motor Neuron (UMN). Dibawah ini kelumpuhan
Lower Motor Neuron (LMN) akan diuraikan menurut komponen-
komponen Lower Motor Neuron (LMN).
CONT…
Motoneuron-motoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapat
mengalami gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi
bersama dengan bangunan disekitarnya, sehingga di dalam klinik
dikenal sindrom lesi di kornu anterius, sindrom lesi yang selektif
merusak motoneuron dan jaras kortikospinal, sindrom lesi yang
merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis dan sindrom
lesi di substantia grisea sentralis . Lesi ini biasanya disebabkan
karena adanya infeksi, misalnya poliomielitis. Pada umumnya
motoneuron-motoneuron yang rusak didaerah intumesensia
servikal dan lumbalis sehingga kelumpuhan LMN adalah anggota
gerak.
 CONT…
Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan
menyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi
imunopatologik. walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena,
namun yang berada di intumesensia servikalis dan lumbosakralis paling
berat mengalami kerusakan. Karena daerah ini yang mengurus anggota
gerak atas dan bawah. Pada umumnya bermula dibagian distal tungkai
kemudian bergerak ke bagian proksimalnya. Kelumpuhannya meluas ke
bagian tubuh atas, terutama otot-otot kedua lengan. Kelainan fungsional
sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada saraf di sumsum tulang
belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. Salah satu penyakit
dengan lesi utama pada neuron saraf perifer adalah polineuropati.
CONT…
Lesi di otot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot
atau selnya yang disebabkan infeksi, intoksikasi
eksogen/endogen, dan degenerasi herediter. Karena serabut otot
rusak, kontraktilitasnya hilang dan otot tidak dapat melakukan
tugasnya. Penyakit di otot bisa berupa miopati dan distrofi, dapat
menyebabkan kelemahan di keempat anggota gerak biasanya
bagian proksimal lebih lemah dibanding distalnya. Pada penderita
distrofia musculorum enzim kreatinin fosfokinase dalam jumlah
yang besar, sebelum terdapat manifestasi dini kadar enzim ini di
dalam serum sudah jelas meningkat. akan tetapi mengapa enzim
ini dapat beredar didalam darah tepi masih belum diketahui.
KLASIFIKASI

Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya:

• Tetraparese spastik
Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai
upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan
tonus otot atau hipertoni.

• Tetraparese flaksid
Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower
motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus
atot atau hipotoni.
INDIKASI OPERASI

• Indikasi operasi pengangkatan clot meliputi: volume hematoma lebih dari 30 cc dan
hematoma terletak ≤ 1 cm dari korteks, tanpa memperhitungkan GCS awal
INDIKASI MANITOL

• Adapun indikasi pasien yang akan diberikan manitol adalah:

- Adanya tanda – tanda herniasi transtentorial / perburukan keadaan neurologis
- Pada pasien dengan cedera kepala dengan hipotensi berfungsi sebagai resusitasi cairan

• 0.25 – 2 g/kg sebagai 15 – 20% solusi IV sampai setidaknya 30 menit diberikan tidak lebih
dari setiap 6-8 jam
TERIMA KASIH