DATA PRIBADI

 NAMA  PEKERJAAN
 ALAMAT  STATUS PERKAWINAN
 UMUR  BAHASA
 JENIS KELAMIN  SUKU BANGSA
 PENDIDIKAN  AGAMA
KELUHAN UTAMA

Bagaimana saya dapat menolong bpk/ibu?

Gangguan kesehatan apa yang bpk/ibu alami?

Silahkan ceritakan apa yang meresahkan saudara?

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
 Situasi pada awal timbulnya penyakit
 Onset
 Faktor presipitasi
 Alasan berobat
 Perubahan perilaku menjelang timbulnya gejala
 Perkembangan gejala
 Latar belakang kepribadian
 Presipitasi di masa lampau
 Eksplorasi tentang: gejala psikofisiologis, kecemasan dan
sifatnya.
RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
 Kelahiran Dan Tumbuh Kembang
 Riwayat Kesehatan
 Riwayat Sekolah Atau Pendidikan
 Riwayat Pekerjaan
 Minat, Kebiasaan (Interest, Habits)
 Kejadian Seperti Ini Sebelumnya
 Perkembangan Seksual
 Perkawinan
RIWAYAT GANGGUAN
PSIKIATRIK
•Episode terdahulu, derajat
disfungsi, terapi, lama gangguan,
kepatuhan terapi perhatian khusus
pada episode pertama
RIWAYAT GANGGUAN MEDIK
•Penyakit medic, bedah, trauma, yang
memerlukan perawatan trauma kepala,
penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan
kesadaran, HIV, sifilis, gangguan psikosomatik

PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

•Stimulant, alcohol, morfin