REFERAT

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pembimbing :
dr. Widiyatmiko Arifin Sp.OT
 DEFINISI

• Spondilitistuberkulosa (Pott’s disease) merupakan penyakit

infeksi disebabkan Mycobacterium tuberculosa yang mengenai
tulang belakang
 ANATOMI
Tulang belakang terdiri
atas :

7 tulang vertebra cervicalis

12 tulang vertebra
thoracalis
5 tulang vertebra lumbalis
5 tulang vertebra sacrum
4 tulang vertebra
coccygeus
 EPIDEMIOLOGI

• Diperkirakan20-30% dari penduduk dunia terinfeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis.

• Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan

China dengan penemuan kasus baru 583.000 orang per tahun.

• TB ekstraparu hanya terdapat 10% sampai 15% dari semua kasus

TB. TB skeletal terjadi 1% hingga 3% dari kasus TB ekstraparu
dan biasanya melibatkan tulang belakang.
 ETIOLOGI

Mycobacterium
tuberculosis
• bakteri tahan asam
• tempat yg lembab,
gelap, dan pada suhu
kamar, kuman dapat
bertahan hidup selama
beberapa jam.
• Dalam tubuh, dapat
dorman selama
beberapa tahun.
 Patogenesis Tuberculosis
Mycobacterium tuberculosa masuk-> makrofag alveolus fagosit TB. Bila
makrofag tidak dapat menghancurkan Tb-> Tb bereplikasi di makrofag->
makrofag lisis-> fokus primer Ghon.
Imunitas seluler terbentuk-> Tuberkel
Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan (caseous center).
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam
bentuk dorman -> fokus Simon.
Imun ↓-> reaktivasi.
Paru: reaktivasi dapat sembuh tanpa
bekas, sembuh dengan fibrosis dan
kalsifikasi.
Ekstra paru: bisa ke tulang belakang,
ginjal, sendi, otak, adrenal.
 Patogenesis
Fagositosis oleh makrofag
Inhalasi basil Alveolus
TB

Basil TB berkembang biak

Destruksi basil TB

Destruksi makrofag
Resolusi

Kelenjar Limfe
Pembentukan tuberkel

Kalsifikasi
Penyebaran hematogen
Perkejuan

Pecah
Lesi di hepar, lien ,
ginjal,TULANG,
Lesi sekunder paru
otak, dll
Penyebaran ke Vertebra

•Spondilitis TB merupakan hasil dari fase reaktivasi.

Vertebra yang paling sering  Torakolumbal.
•Masuk melalui beberapa jalur
1.Penyebaran Hematogen
2.Penyebaran Limfogen
 Klasifikasi berdasarkan Lokasi
Tipe Keterlibatan Mekanisme Gambaran Radiologis
Peridiskal Menyebar melalui arteri Melibatkan batas 2
vertebra yang berdekatan.
Diskus intervertebralis
akan menyempit
Central Infeksi menyebar Melibatkan bagian tengah
sepanjang plexus Batson dari salah satu vertebra,
proksimal dan diskus
intervertebralis intak.
Anterior marginal Perluasan abses melalui Dimulai dengan lesi
ligament longitudinal destruktif pada salah satu
anterior dan periosteum margin anterior dari corpus
vertebrae, hanya sedikit
melibatkan diskus
intervertebralis.
• Perjalanan penyakit spondylitis TB dibagi dalam 5 stadium:
1.Stadium implantasi
2.Stadium destruksi awal
3.Stadium destruksi lanjut
4.Stadium gangguan neurologis
5.Stadium deformitas residual
1.Stadium implantasi
• Daya tahan tubuh ↓ → Duplikasi
kuman 6- 8 minggu
• Biasanya terjadi pada daerah
paradiskus
• Pada anak terjadi pada daerah
sentral vertebra
Stadium destruksi awal
2. Stadium Destruksi Awal
►Berlangsung 3 – 6 minggu
► Terjadi destruksi pada corpus vertebra
dan penyempitan pada diskus
Stadium destruksi lanjut
3. Stadium Destruksi Lanjut
► Destruksi masif - Kolaps vertebra
►kerusakan diskus vertebralis
►Wedging anterior → kifosis / gibbus
Stadium gangguan neurologis
Stadium gangguan neurologis
4. Stadium Gangguan Neurologis
Tekanan abses kekanalis spinalis.
Vertebra torakalis mempunyai kanalis
spinalis yang kecil
Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit
Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor
yaitu :
• Penekanan oleh cold absces
• Iskemia akibat penekanan pada arteri
spinalis
• Endarteritis tuberkulosa setinggi blokade
spinalnya
• Penyempitan kanalis spinalis akibat
angulasi korpus vertebra yang rusak
Stadium gangguan neurologis &
deformitas
• Derajat I:Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi
setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh.
Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
• Derajat II:Terdapat kelemahan pada anggota gerak
bawah tapi penderita masih dapat melakukan
pekerjaannya.
• Derajat III: Terdapat kelemahan pada anggota gerak
bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita
serta terdapat hipestesia sampai anastesia
• Derajat IV :Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris
disertai gangguan defekasi dan miksi.
ASIA IMPAIRMENT SCALE
 5. Stadium Deformitas Residual

• Stadium ini terjadi lebih kurang 3-5 tahun setelah

terjadi stadium implantasi.
• Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena
kerusakan vertebra yang masif disebelah depan.
 Manifestasi Klinis
• Nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi.
• Deformitas tulang belakang (kifosis)
• Cold abscess
• Tanda dan gejala sistemik dari TB ( demam, keringat malam,
penurunan berat badan, lemah, cepat lelah)
• Tanda defisit neurologis: gangguan motoris, sensorismaupun
autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang,
kifosis dan abses yang terbentuk.
Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen
penderita. Defisit yang mungkin antara lain:
paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/
atau sindrom kauda equina
Kifosis: patogenesis TB sudah berjalan selama
kurang lebih tiga sampai empat bulan.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Look
Inspeksi pada pasien spondilitis kelihatan lemah,
pucat, terdapat benjolan di punggung (gibbus)
,dan tulang belakang terlihat bentuk kifosis
(membungkuk)

• Feel
Ditemukan adanya gibbus pada area tulang yang
mengalami infeksi
• Move
Motorik:
C-5: Fleksi dari sendi siku
C-6: Ekstensi dari pergelangan tangan
C-7: Ekstensi dari sendi siku
C-8: Fleksi dari distal phalang middle finger (jari
tengah)
T-1: Abduksi dari jari kelingking tangan
L-2: Fleksi dari sendi pinggul
L-3: Ekstensi dari sendi lutut
L-4: Dorsofleksi dari sendi ankle
L-5: Ekstensi dari ibu jari kaki
S-1: Fleksi dari telapak kaki
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

•LABORATORIUM
1. Laju Endap Darah (LED)
2. Tuberculin skin test / Mantoux test
3. Pewarnaan Ziehl-Nielsen, Media Loweinstein-Jensen
4. PCR (Polymerase Chain Reaction)
 Gold Standard

CT scan - guided needle biopsy

merupakan modalitas gold
standard untuk diagnosis
histopatologis awal dari
spondylitis TB
 Radiologi
• Foto polos : deformitas yang tampak seperti kifosis,
fraktur
• CT scan : lesi diskus intervertrabralis dan abses
paravertebral.
• MRI merupakan pemeriksaan radiologis terbaik
untuk memvisualisasikan keterlibatan soft tissue dan
canalis spinalis. MRI digunakkan juga untuk deteksi
dini spondylitis TB
 X Ray

• Signs of infection with lytic lucencies in anterior portion

of vertebrae
• Disk space narrowing
• Erosions of the endplate
• Sclerosis resulting from chronic infection
• Compression fracture
• Kyphosis; gibbous (severe kyphosis)
 Radiographs: Erosions

• Lucent area in lateral aspect of adjacent vertebral bodies (erosions)

• Loss of intervertebral disk space
•Central lucency with surrounding sclerosis suggesting chronic
infection
Radiographs: Endplate Destruction
Radiographs: Osteosclerosis
Radiographs: Atypical feature
 Features on CT Scan
• Soft tissue findings
- abscess with calcification is diagnostic of spinal
TB; CT is excellent modality to visualize soft
tissue calcifications
• Pattern and severity of bony destruction
- Pattern of vertebral body destruction-
framentary, osteolytic, localized and sclerotic
• Used to guide needle in percutaneous needle biopsy of
paraspinal abscess
 CT : Calcification

Noncontrast axial CT
Large psoas abscess with central calcification; these features
are highly diagnostic of spinal TB
 CT: Bony Destruction

Noncontrast axial CT
Extensive vertebral body destruction causing bony fragments
 MRI : Features
• Highly sensitive and specific for spinal TB
• Provides early detection
• Best to distinguish exact extent of spinal cord and soft tissue
involvement

• Features
- Edema of vertebrae and disk space
- Signs of spinal compromise i.e. cord compression
- Note: poorly visualizes calcification in abscesses
 MRI: Spinal Cord Involvement

Sagittal T2W (Images 1-3) and axial T1W(image 4)

High intensity activity in T12 to L3 vertebrae indicative of infection.
Complete destruction of vertebral bodies with osseous retropulsion into
the spinal canal, causing cauda equina. On axial view, note destruction of
vertebral body with loss of circular shape
 MRI : Gibbus Formation

“Gibbus formation” in the thoraco-lumbar region of a patient with spinal

TB (left). MRI shows spinal TB at T10-T12. Spinal TB causes the
destruction, collapse of vertebrae, and angulation of verteral column.
 KOMPLIKASI

• Spinal cord injury

• Sebab: tekanan ekstradural sekunder dari pus
tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari
diskus intervertebralis

• Ruptur abses paravertebral  Sepsis

Complication
 PENATALAKSANAAN
• TUJUAN
1.Eradikasi infeksi
2 .Menghentikan/memperbaiki deformitas kifosis
3. Mencegah/mengobati defisit neurologis

• Prinsip Pengobatan
• 1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT).
• 2. Dekompresi medulla spinalis.
• 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi.
• 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft).
 1.Terapi konservatif

• a. Tirah baring (bed rest).

• b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra/
membatasi gerak vertebra.
• c. Memperbaiki keadaan umum penderita.
• d. Pengobatan antituberkulosa .
 Terapi OAT
Spondilitis tuberkulosa kategori 1
1. Fase terapi intensif/ inisial kombinasi OAT: 2RHEZ
2. Fase terapi lanjutan kombinasi OAT: 7RH

Jenis Obat Tiap Tiap 3xseminggu Dosis per

hari/mg hari/mg mg Kg BB
BB<50 kg BB>50 kg
R-Rifampicin 450 600 600 10 (8-12)
H-INH 300 400 600 5 (4-6)
E-Ethambutol 1000 1500 1500 15 (15-20)
Z-Pyrazinamide 1500 2000 2000 25 (20-30)
S-Streptomycin 750 1000 - 15 (12-18)
T-Thiazetazone - - 100 2.5
 2. Terapi operatif
A. Tanpa komplikasi neurologis

• Kerusakan tulang progresif meskipun terapi OAT

• Kegagalan dalam terapi konservatif.
• Evakuasi abses paravertebral
• Alasan teknik: ketidakstabilan tulang belakang, kifosis.
• Pencegahan kifosis parah pada anak-anak
• Large paraspinal abscess
B. Dengan komplikasi neurologis
• -Komplikasi saraf baru atau perburukan
atau kurangnya perbaikan dengan
pengobatan konservatif.
• -Paraplegia onset cepat atau paraplegia
parah.
• -Late-onset paraplegia.
• -Neural arch disease.
• -Nyeri paraplegia pada geriatri
• -Spinal tumor syndrome
 Prosedur Bedah
(Jutte et all, 2006)

• Debridement lokasi yang terinfeksi.

• Pada operasi ini tidak ada upaya menstabilkan tulang belakang.

• Debridement dengan stabilisasi tulang belakang

(spinal rekonstruksi).
• operasi dengan prosedur yang lebih luas
• rekonstruksi dengan cangkok tulang
• Stabilisasi: bahan baja, serat karbon, atau titanium.
 Hong Kong Operation
(debridement anterior
dan strut grafting) +
instrumentasi posterior

Keterangan : Gambar
(a,b) : X-ray pra
operasi, (c): MRI pra-
operasi, (d,e) : X-ray
post operas
Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi
(GATA) untuk spondilitis TB.
 Prognosis
• Prognosis spondylitis TB meningkat dengan diagnosis
dan intervensi yang cepat
• Pada umumnya, prognosis baik pada pasien tanpa defisit
dan deformitas neurologis.
• Studi varietas menunjukkan 82–95% kasus memberikan
respon pada terapi medikamentosa tunggal dengan
berkurangnya nyeri, peningkatan deficit neurologis dan
koreksi deformitas
TERIMA KASIH