Identitas Pasien:

– Nama : An. R
– Umur : 2 tahun 2 bulan
– Alamat : Jalan Soeprato Terminal Betungan Kota
– Berat Badan : 2 Kg
– Jenis Kelamin : perempuan
– Masuk RS : 30 agustus 2018
Anamnesis
Keluhan Utama:
muntah dan BAB cair sejak ± 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak ±4 hari SMRS, Pasien mengalami muntah. muntah di awali dengan
mual. Muntah sehari 3x dengan isi makanan yang dimakan. Setiap kali
muntah sebanyak ¼ gelas belimbing. Muntah tidak menyemprot. Muntah juga
tidak disertai lendir dan darah.
 Sejak ±3 hari SMRS anak juga mengeluh tidak mau makan dan
minum, saat dipaksa minum dan makan, selalu saja dimuntahkan.
Anak saat ini terlihat lemas. Buang air kecil sejak ±3 hari SMRS sedikit
yaitu sebanyak ± setengah gelas belimbing dengan warna kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu:
– Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

– Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan diare.
Riwayat Kehamilan Ibu:
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Saat hamil ibu tidak
ada keluhan apapun. Riwayat keguguran tidak ada. Riwayat keputihan
tidak ada, riwayat nyeri saat berkemih tidak ada, riwayat nyeri
epigastrium tidak ada. Riwayat mengomsumsi obat-obatan tidak ada.
Riwayat ketuban pecah dini tidak ada.

Riwayat Persalinan:
G2P1A0 hamil cukup bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan.
Ketuban tidak tau. Bayi lahir langsung menangis. APGAR Score tidak
diketahui. BB Lahir: 3100 gr.
Riwayat Imunisasi
– Imunisasi dasar lengkap
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

– Kesadaran : Kompos mentis
– Tanda vital :
– Nadi : 121x/menit
– Pernapasan : 20x/menit
– Suhu : 36,8°C
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut, deformitas (-).
Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, edema palpebra tidak ada , mata cekung
(-/-)
Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus -/-, nyeri
tekan mastoid -/-
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah
kotor (-), faring hiperemis (+), tonsil T2-T2.
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar.
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan, otot bantu napas (-), retraksi dinding dada
(-)
P Sulit dinilai
P Sulit dinilai
A Suara napas vesikuler +/+ normal, wheezing (-),
Rhonki (-)
Cor I Iktus cordis tidak terlihat
P Iktus cordis tidak teraba
P Sulit dinilai
A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur
(-), gallop (-),
Abdomen I Datar, lemas, simetris, turgor kulit menurun

P Supel, nyeri tekan (-)

P Timpani pada seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) meningkat

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Superior
Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
inferior
Pemeriksaan Antropometri

– Berat badan : 12 Kg
– Panjang badan : 87 cm
Assessment

Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang

Terapi

– IVFD KAEN 3B X gtt/menit

– Domperidon syr 3x1 cth
– Zinc pro 1 x 1 cth
– Oralit sach setiap setelah BAB cair
TERIMAKASIH