Laporan kasus Bedah Saraf

Cedera Otak Ringan

Diky Hardiyansyah
09 777 019
Supervisor/Pembimbing
dr. Muhamad Ikhlas., Sp.B, M.Kes
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Palu
2016
Kasus
IDENTITAS
• Nama : An. Senal
• Umur : 16 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal masuk : 23 Februari 2016
• Ruangan : Garuda Bawah
• Rumah sakit : RSU Anutapura Palu
Primary Survey
• Airway :
▫ Jalan napas tidak ada hambatan
▫ Snoring (-), gurgling (-), stridor (-)
▫ Deviasi trakea (-), benda asing (-)
• Breathing :
▫ Diberikan O2 2 liter
▫ P : 22 x/m
▫ Thorakoabdominal
▫ Ekspansi dinding dada simetris, penggunaan otot
bantu napas, ketraksi (-), krepitasi (-)
▫ Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas
tambahan
• Circulation
▫ Warna kulit normal, konjungtiva anemis (-/-),
racoon eyes (-), battle sign (-)
▫ Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat
▫ CRT < 2 dtk
▫ TD : 110/70 mmHg
▫ Epistaksis (+), kontrol perdarahan
▫ Diberikan IVFD RL
• Disability
▫ GCS: E4V5M6
▫ Pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung
• Exposure
▫ Jejas (-),
▫ Vulnus ekskoriatum
 Pada regio nasalis lateralis dextra (ukuran ± 1 x 2 cm)
 Regio genu joint anterior sinistra (ukuran ± 3 x 3 cm)
Secondary Survey
ANAMNESIS
• Keluhan utama: nyeri pada kepala
• Anamnesis terpimpin:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada kepala.
Keluhan dirasakan sejak pasien mengalami kecelakaan motor ±
pukul 22.00 SMRS. Pasien tidak menggunakan helm. Saat itu
pasien sadar, sampai di bawa ke RS juga masih sadar. Mual dan
muntah (-). Keluhan lainnya pasien merasakan pusing, nyeri pada
hidung, keluar darah dari hidung. Nyeri pada dada (-), nyeri perut (-
), nyeri pada tangan (+), nyeri pada kaki (+).
Mekanisme trauma: saat sedang mengendarai sepeda motor, tiba-
tiba dari arah berlawanan muncul pengendara lainnya, kemudian
saling bertabrakan. Pasien terlempar dari motor yang dibawahnya
sejauh ± 1 m. Kepala pasien terbentur ke tanah, dan pasien
mengaku ada yang menindih hidung pasien, namun pasien tidak
mengetahuinya karena saat kejadian suasananya gelap.
• Kepala
▫ Rambut: Ikal, warna hitam distribusi padat
▫ Kulit kepala: jejas (-), vulnus (-)
▫ Wajah: Simetris, paralisis fasial (-), afek serasi, deformitas (-).
▫ Kulit: jejas (-), vulnus ekskoriatum regio nasalis (+), pucat (-), sianosis (-),
massa (-), turgor <2 detik
▫ Mata
 Racoon eyes (-)
 Pupil: Bentuk isokor, bulat, diameter ± 2mm/2mm, refleks cahaya langsung +/+
refleks cahaya tidak langsung +/+.
 Konjungtiva: anemis -/-
 Sklera: ikterik (-)
▫ Mulut
 Bibir: sianosis (-), pucat (-)
 Gusi: gingivitis (-)
 Gigi: karies dentis (+)
 Lidah: deviasi lidah (-), lidah kotor (-), tremor (-)
 Tonsil: T1/T1 hiperemis (-)
▫ Telinga : battle sign (-)
• Leher
▫ Inspeksi: jaringan parut (-), massa (-)
▫ Palpasi:pembengkakan kelenjar limfe (-), pembesaran pada
kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
• Paru
▫ Inspeksi: pengembangan dinding dada simetris, jejas (-), retraksi
(-), massa (-), cicatrix (-)
▫ Palpasi: nyeri tekan (-), ekspansi paru simetris kiri dan kanan,
vocal fremitus kesan normal.
▫ Perkusi: sonor (+) diseluruh lapang paru, batas paru hepar SIC
VI dextra.
▫ Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).
• Jantung
▫ Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
▫ Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula (s),
▫ Perkusi
 Batas atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra
 Batas kanan : SIC V linea parasternal dextra
 Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
▫ Auskultasi: bunyi jantung I/II murnireguler, murmur (-), gallop (-).
• Abdomen
▫ Inspeksi: bentuk datar terhadap thorax & symphisis pubis, jejas (-),
massa (-), cicatrix (-).
▫ Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal (± 20 kali/menit) diseluruh
kuadran abdomen , Bruit (-), friction rub (-)
▫ Perkusi: timpani (+) diseluruh kuadran abdomen
▫ Palpasi: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ginjal tidak teraba.
• Ekstremitas
▫ Atas: jejas (-), vulnus (-), edema (-), akral dingin (-
/-), ROM normal, refleks fisiologis normal, refleks
patologis (-), kekuatan 5/5, tonus normal.
▫ Bawah: jejas (-), vulnus (-), edema (-), akral
dingin (-/-), ROM normal, refleks fisiologis
normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus
normal.
RESUME
Pasien laki-laki, 16 tahun, masuk dengan keluhan nyeri pada
kepala, dirasakan sejak mengalami kecelakaan motor ± pukul
22.00 SMRS. Pasien tidak menggunakan helm. Pingsan (-).
Mual dan muntah (-). Pusing (+), nyeri pada hidung (+),
epistaksis (+). Keluhan lain nyeri pada tangan (+), nyeri pada
kaki (+).
Mekanisme trauma: pasien saling bertabrakan dengan
pengendara lainnya dan kepala pasien terbentur ke tanah,
hidung terkena benda yang keras. Tanda vital dalam bartas
normal. GCS 15 (E4V5M6)
Pemeriksaan:
Kepala: vulnus ekskoriatum regio nasalis (+), racoon eyes (-),
pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, battle sign (-)
• RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
▫ Laboratorium : darah lengkap
▫ Foto polos kepala AP/Lateral

• DIAGNOSIS AWAL
▫ Cedera Kepala Ringan
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
▫ Laboratorium
 WBC : 11,0 x 103 /ul
 Hb : 12 g/dL
 HCT : 36 %
 PLT : 316 x 103 /uL

• DIAGNOSIS AKHIR
▫ Cedera Kepala Ringan
• PENATALAKSANAAN
▫ Medikamentosa:
 Cairan IVFD
 Analgetik IV
 H2 reseptor IV
 Antibiotik IV

• PROGNOSIS
▫ Bonam
PEMBAHASAN
Prinsip
• Cedera kepala  penyebab hampir setengah dari
seluruh kematian akibat trauma  bagian dari
kegawatdaruratan medik
• Pasien datang dengan cedera kepala  primary survey
(ABCDE)  secondary survey
• Penanganan cedera kepala menurut Prof.Satyanegara 
6B
• Pada pasien ini tidak dilakukan primary survey,
karena diterima di ruang perawatan bedah.
• Jika melakukan primary survey 
▫ A : airway
▫ B : breathing
▫ C : circulation
▫ D : disability
▫ E : exposure
 Secondary survey Anamnesis, Pem. Fisik, Pem. Penunjang

Anamnesis
 Anak, 16 tahun
 KU : nyeri pada kepala akibat
kecelakaan
 Pingsan (-)
 Mual-muntah (-)
 Keluar darah dari hidung (+)
 Keluar cairan dari telinga (-)
 Nyeri pada dada dan perut (-) Berdasar anamnesis yang
 Nyeri pada ekstremitas (+) ada, tidak ada keluhan
 Pasien masih mengingat kejadian pasien yang mengarah
 Pandangan menurun (-), masih adanya fraktur tengkorak
mampu melihat dengan jarak 6/6 maupun lesi intrakranial
• Pada pemeriksaan fisik pasien ini
▫ Tingkat kesadaran : compos mentis (GCS
E4V5M6)
▫ Kepala
 Jejas (-), vulnus (+) regio nasalis
 Racoon eyes (-), Pupil isokor (+/+), konjungtiva
anemis (-/-)
 Battle sign (-)
• Dari pemeriksaan GCS, hasilnya 15  E4V5M6
 masuk dalam klasifikasi CEDERA KEPALA
RINGAN
• Pemeriksaan fisik lainnya, di dapatkan tidak ada
tanda-tanda adanya fraktur tengkorak maupun
lesi intrakranial
 Klasifikasi Cedera Kepala

Ringan GCS 13-15

Beratnya
Sedang GCS 9-12
(severity)

Berat GCS 3-8

 Klasifikasi Cedera Kepala
Morfologi

▫ Fraktur Tengkorak ▫ Lesi intrakranial

 Kalvaria  Fokal
 Fraktur linear, bintang  Epidural
(stellata)  Subdural
 Fraktur  Intraserebral
depresi/nondepresi  Difus
 Fraktur terbuka/tertutup  Konkusi
 Basis cranii  Kontusio
 Dengan/tanpa kebocosan  Hipoksia
CSF  Axonal injury
 Dengan/tanpa parese
N.VII
Klasifikasi Cedera Kepala

Cedera kepala

Primer Sekunder

Fraktur Trauma Edema

Cedera fokal Cedera difus Hipoksia Hipotensi
tulang tembak serebral
 Mekanisme Guncangan lanjutan  akibat
penyebab cedera peristiwa guncangan kepala yang
kepala hebat, baik disebabkan pukulan
maupun bukan karena pukulan =
akselerasi/deselerasi

Kontak Bentur Gerakan lanjutan

Akselerasi

Deselerasi

Cedera kontak bentur  akibat dari

adanya suatu tenaga benturan yang
mengenai kepala, jejas hanya disebabkan
oleh fenomena kontak saja.

Lesi coup atau contrecoup

Lesi akibat benturan
Pemeriksaan penunjang
• Foto polos tengkorak
• CT-scan
• MRI
Penanganan

6B

1. Breathing (Jalan nafas dan Pernafasan)

2. Blood (Sirkulasi Darah)
3. Brain (Otak)
4. Bladder (Kandung Kencing)
5. Bowel (Sistem Pencernaan)
6. Bone (Tulang)
• Pada kasus ini termasuk dalam cedera kepala ringan
• Indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera
kepala ringan adalah:
▫ Amnesia antegrade/pascatraumatika
▫ Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan.
▫ Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang
moderat sampai berat.
▫ Intoksikasi alkohol atau obat-obatan.
▫ Adanya frakrur tulang tengkorak.
▫ Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (otorre-
/rinorre).
▫ Cedera berat bagian tubuh lain
▫ Indikasi sosial (tidak ada keluarga/pendamping di
rumah).
Daftar pustaka
• Satyanegara. Ilmu bedah saraf. 2010
• ACS. Best practise in the management of
traumatic brain injury.
• Lyna Soertidewi. Penatalaksanaan Kedaruratan
Cedera Kranioserebral. 2012
• Ellenbogen, Abdulrauf, Sekhar, Principles of
Neurogical Surgery. 3rd edition. 2012