IDENTITAS PASIEN

• NAMA : TN. YAYA

• USIA : 69 TAHUN
• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
• ALAMAT : PENGALENGAN
• PEKERJAAN : BURUH KEBUN
• STATUS PERNIKAHAN : SUDAH MENIKAH
• TANGGAL MASUK RS : 30-06-2019
• TANGGAL PERIKSA : 02-06-2019
KELUHAN UTAMA

• NYERI DADA KIRI

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
PASIEN DATANG KE IGD RSUD AL-IHSAN DENGAN KELUHAN NYERI DADA KIRI 4 JAM SMRS. NYERI TERJADI
KETIKA PASIEN ISTIRAHAT SETELAH BEKERJA DARI KEBUN. NYERI TERASA TERUS-MENERUS DAN SEPERTI
DITIMPA BENDA BERAT, MENJALAR HINGGA KE PUNGGUNG BELAKANG. NYERI TIDAK BERKURANG KETIKA
ISTIRAHAT ATAUPUN DENGAN MERUBAH POSISI SEPERTI DUDUK. PASIEN LANGSUNG DIBAWA KE RS
SETEMPAT DAN SUDAH DIBERIKAN OBAT DIBAWAH LIDAH NAMUN TIDAK BERKURANG. NYERI MEMBUAT
PASIEN TIDAK BISA BERAKTIVITAS.

PASIEN MENYANGKAL NYERI DADANYA SEPERTI DISAYAT DAN DISERTAI BATUK YANG TERASA NYERI SAAT
MENARIK NAFAS DALAM. PASIEN JUGA MENYANGKAL NYERI SEPERTI TERBAKAR ATAU DIREMAS PADA ULU
HATINYA TERUTAMA SETELAH MAKAN BESAR DISERTAI MULUT YANG TERASA ASAM.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
PASIEN JUGA MENGELUHKAN ADANYA KERINGAT DINGIN YANG TERUS KELUAR SEPERTI HABIS MANDI, SULIT
BERNAFAS, LEMAS TAK BERTENAGA. PASIEN JUGA MENGATAKAN PENGLIHATANNYA SEPERTI MENGHITAM TIBA-
TIBA NAMUN PASIEN TIDAK SAMPAI TIDAK SADARKAN DIRI.

PASIEN MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT HIPERTENSI SEJAK 9 TAHUN LALU, TERKONTROL DENGAN OBAT AMLODIPIN
5MG. PASIEN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT GULA DARAH TINGGI DAN KOLESTEROL TINGGI. PASIEN TIDAK MEMILIKI
RIWAYAT STROKE SEBELUMNYA. PASIEN ADALAH SEORANG PEROKOK SEJAK MASIH REMAJA, 5 TAHUN TERAKHIR
SUDAH BERHENTI. PASIEN MENYUKAI IKAN ASIN, NGEMIL MOLEN/GORENGAN, PISANG GORING DAN KETAN SUSU.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

TIDAK ADA, PASIEN BARU PERTAMA KALI MENGALAMI HAL SEPERTI INI.
PASIEN MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT HIPERTENSI SEJAK 9 TAHUN LALU, TERKONTROL DENGAN OBAT
AMLODIPIN 5MG.
RIWAYAT KELUARGA

AYAH PASIEN MEMILIKI RIWAYAT SAKIT JANTUNG DAN MENINGGAL PADA USIA 50 TAHUNAN KARENA SAKIT
JANTUNGNYA.
PEMERIKSAAN FISIK
• KEADAAN UMUM : TAMPAK SAKIT SEDANG
• KESADARAN : COMPOSMENTIS. GCS : 15 (E4 M6 V5)
• TANDA-TANDA VITAL
• TEKANAN DARAH : 142/80 MMHG
• LAJU NADI : 70X/MENIT
• LAJU NAFAS : 22 X/MENIT
• SUHU : 36.7°C
• SPO2 : 97% TANPA O2
PEMERIKSAAN FISIK
• WAJAH : DEFORMITAS (-), EDEMA (-)
• MATA
• LETAK : SIMETRIS
• PALPEBRA : EDEMA (-/-)
• KONJUNGTIVA : ANEMIS (-)
• SKLERA : IKTERIK (-)
• KORNEA : JERNIH
• PUPIL : BULAT, ISOKOR, DIAMETER 3 MM / 3 MM, REFLEKS CAHAYA +/+
• TELINGA : DEFORMITAS (-/-), SEKRET (-/-), SCAR (-/-)
• HIDUNG : SIMETRIS, DEVIASI SEPTUM (-), DEFORMITAS (-), MASSA (-/-), SEKRET (-), PERNAFASAN CUPING HIDUNG (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• RONGGA MULUT
• BIBIR : BASAH, SIANOSIS PERIORAL (-)
• GUSI : PERDARAHAN GUSI (-)
• LIDAH : NORMAL
• FARING : HIPEREMIS (-)
• ARCUS FARING SIMETRIS DENGAN UVULA DI TENGAH
• TONSIL : SIMETRIS, T1/T1
• LEHER
• KGB : PEMBESARAN KGB (-)
• KELENJAR TIROID : TIDAK TERABA PEMBESARAN
• TRACHEA : TIDAK TERDAPAT DEVIASI
• JVP : 5+2 CM H2O
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

KULIT : TIDAK ADA JEJAS, SCAR (-)

• PARU-PARU ANTERIOR
• INSPEKSI : PERGERAKAN DINDING DADA SIMETRIS, RETRAKSI DINDING DADA (-)
• PALPASI : SELA IGA TIDAK MELEBAR, VOCAL FREMITUS KANAN = KIRI
• PERKUSI : PARU KANAN DAN KIRI SONOR, BATAS PARU HEPAR ICS V LINEA MID CLAVICULAR DEKSTRA DENGAN PERANJAKAN 2 CM
• AUSKULTASI: VBS KANAN = KIRI, RONKI (-/-), WHEEZING (-/-), VOCAL RESONANCE KANAN=KIRI

• PARU POSTERIOR
• INSPEKSI : DEFORMITAS (-), PERGERAKAN DINDING DADA SIMETRIS.
• PALPASI : SELA IGA TIDAK MELEBAR, VOCAL FREMITUS KANAN = KIRI
• PERKUSI : PARU KANAN DAN KIRI SONOR
• AUSKULTASI: VBS KANAN = KIRI, RONKI (-/-), WHEEZING (-/-), VOCAL RESONANCE KANAN=KIRI
PEMERIKSAAN FISIK
• JANTUNG
• INSPEKSI : ICTUS CORDIS TAMPAK PADA ICS V LINEA MID CLAVICULAR SINISTRA
• PALPASI : ICTUS CORDIS TERABA PADA ICS V LINEA MIDCLAVICULAR SINISTRA, KUAT
ANGKAT (-), THRILL(-)
• PERKUSI : BATAS ATAS : ICS 3 LINEA PARASTERNAL SINISTRA
BATAS KANAN : ICS 4 LINEA STERNALIS DEKSTRA
BATAS KIRI : ICS 5 LINEA MIDCLAVICULAR SINISTRA
• AUSKULTASI : S1, S2 MURNI, REGULAR, MURMUR (-), GALLOP (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• ABDOMEN
• INSPEKSI : DATAR, SCAR (-), DILATASI VENA (-)
• AUSKULTASI: BISING USUS (+) NORMAL
• PALPASI : NYERI TEKAN (-),
• HEPAR : TIDAK TERABA PEMBESARAN
• LIMPA : TIDAK TERABA PEMBESARAN
• GINJAL : NYERI TEKAN (-), BALLOTTEMENT (-)
• PERKUSI : TIMPANI, PEKAK SAMPING (-), PEKAK PINDAH (-)
• EKSTREMITAS : AKRAL TERABA HANGAT, CRT < 2 DETIK, EDEMA -/-
DIAGNOSIS BANDING

• CHEST PAIN EC DD/

• ACS DENGAN STEMI
• ACS DENGAN NSTEMI
• ACS DENGAN APTS
• HIPERTENSI GRADE 2
USULAN PEMERIKSAAN
• EKG
• DARAH RUTIN (HB, HT, TROMBOSIT, ERITROSIT, LEUKOSIT)
• ENZIM JANTUNG : TROPONIN I
• PROFIL LIPID (KOLESTEROL, LDL, HDL, TAG)
• FUNGSI HATI (SGOT, SGPT)
• FUNGSI GINJAL : UREUM, KREATININ
• ELEKTROLIT (NA,K,CA)
• GDS
• X-RAY THORAX
EKG
• HR : 1500kk/28kk = 54x/min
• Gel P : normal
• Interval PR : normal
• Kompleks QRS : normal,
aksis normal.
Sokolow lyon :
RV5 + SV1 = 38kk
• Interval QRS : durasi normal
• Segmen ST : ST elevasi di
lead II, III, aVF. ST depresi di
lead I, aVL, V2,V3, V4,V5,V6.
• Interval QT : normal
• Gelombang T : normal

Kesimpulan : Irama sinus,

bradikardia, regular, LVH, STEMI
dinding inferior, .
EKG ANTERIOR KANAN
EKG POSTERIOR
 LABORATORIUM (30/06/2019)
Hemostasis
DARAH RUTIN :
APTT : 20,6 detik
• HB : 15,5 G/DL KIMIA KLINIK : Control APTT : 32,10 detik
Kontrol PT : 12,60 detik
• HT : 47,8% • SGOT : 53 PT : 10,60 detik
• LEUKOSIT : 11.500/MM3 • SGPT : 27 INR : 0,84 detik
• TROMBOSIT : 236.000 • UREUM : 34 Imunoserologi
• ERITROSIT 4,88 JT/MM3 • KREATININ : 1,26 Anti HCV total : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
ELEKTROLIT : • GDS : 152 HBsAg : negatif
• NA : 135 MMOL/DL ENZIM JANTUNG :
• KALIUM : 3,8 • TROPONIN I : 1967
• KALSIUM : 1,01
RESUME
LAKI-LAKI, 69 TAHUN, SEORANG BURUH KEBUN, TINGGAL DI PENGALENGAN DATANG KE IGD RSUD AL-IHSAN TANGGAL 30 JULI
2019 SEKITAR PUKUL 14.00 DENGAN KELUHAN NYERI DADA SEJAK 4 JAM SMRS. NYERI DADA TERJADI SAAT ISTIRAHAT,
SEPERTI DITIMPA BENDA BERAT, MENJALAR KE PUNGGUNG, TERUS-MENERUS, TIDAK BERKURANG DENGAN ISTIRAHAT. SUDAH
KE RS SETEMPAT DAN DIBERIKSAN OBAT DIBAWAH LIDAH NAMUN TIDAK BERKURANG. KELUHAN LAINNYA KERINGAT DINGIN
YANG TERUS KELUAR, SULIT BERNAFAS, LEMAS TAK BERTENAGA, PENGLIHATANNYA SEPERTI MENGHITAM TIBA-TIBA NAMUN
PASIEN TIDAK SAMPAI TIDAK SADARKAN DIRI. PASIEN MEMILIKI RIWAYAT HIPERTENSI SEJAK 9 TAHUN, TERKONTROL. PASIEN
MEROKOK SEJAK REMAJA, 5 TAHUN LALU BERHENTI MEROKOK. AYAH PASIEN MENINGGAL PADA USIA SEKITAR 50 TAHUN
KARENA PENYAKIT JANTUNG. PADA PEMERIKSAAN FISIK DIDAPATKAN PASIEN TAMPAK SAKIT SEDANG, TD 142/80, NADI
70X/MIN, LAJU NAFAS 22X/MIN, SPO2 : 97% TANPA OKSIGEN. JVP TIDAK MENINGKAT, BATAS JANTUNG NORMAL TIDAK ADA
PEMBESARAN, SUARA JANTUNG TIDAK ADA KELAIANAN, PEMERIKSAAN LAIN DALAM BATAS NORMAL. PADA PEMERIKSAAN EKG
DIDAPATKAN ADANYA STEMI DINDING INFERIOR. PEMERIKSAAN LAB MENUNJUKAN ADANYA PENINGKATAN ENZIM TROPONIN I
YAITU 1967.
DIAGNOSIS KERJA

• CHEST PAIN EC DD/ ACS DENGAN STEMI + HIPERTENSI GRADE II

TATALAKSANA

• PRO PRIMARY PCI

• IVFD NACL 0,9% 1500CC/24JAM
• BUAT EKG KANAN DAN POSTERIOR
PROGNOSIS

• QUO AD VITAM : DUBIA AD BONAM

• QUO AD FUNCTIONAM : DUBIA AD MALAM
• QUO AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM
FOLLOW UP
 FOLLOW UP
Tanggal S O A P
30/06/2019 • Nyeri dada sejak KU : sakit sedang CAD STEMI Inferior • Rawat CICU
14.13 WIB pukul 10 TD : 150/80 • Troponin I
• Sudah loading HR : 51/menit Advis Sp.JP
Asesment IGD aspilet dan RR : 24x/menit • IVFD NaCl 0,9%
clopidogrel T : 36,6ᵒC 1500cc/24jam
Sp02 : 90% tanpa oksigen • Buat EKG kanan dan
Kepala : konjungtiva anemik posterior
(-), sklera ikterik (-) • IC untuk primary PCI
Thorax : Simteris, VBS • Bila ACC untuk
kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-, S1
primary PCI, CPG
S2 murni, reguler
tambah 4 tablet lagi.
Abdomen : datar, lembut.
APTT : 20,6
Troponin I : 1967
 Tanggal S O
01/06/2019 Nyeri dada berkurang KU : sakit sedang
TD : 120/84
HR : 57/menit
RR : 15x/menit
T : 37,0ᵒC
Sp02 : 96% tanpa oksigen
Kepala : konjungtiva anemik
(-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2o
Thorax : Simteris, VBS
kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-, S1
S2 murni, reguler
Abdomen : datar, lembut, BU
(+)
A P
CAD STEMI Inferior • Aptor 1x1
• Rilinta 2x1
• Artovastatin 40 mg
• Candesartan 1x16
mg
• Amlodipin 1x5 gr
• Concor 1x2,5 mg
• KSR 1X200
• Cordaron 1x200
• Allopurinol 1x100
 Tanggal S O A P
01/06/2019 Nyeri dada (-) KU : sakit sedang CAD STEMI Inferior • Terapi lanjutkan
TD : 140/80 • Echocardiografi
HR : 70/menit
RR : 22x/menit
T : 36,0ᵒC
Sp02 : 98% tanpa oksigen
Kepala : konjungtiva anemik
(-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2o
Thorax : Simteris, VBS
kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-, S1
S2 murni, reguler
Abdomen : datar, lembut, BU
(+)
EKG POST PRIMARY PCI