IDENTITAS PASIEN

O Nama : Ny. N
O Umur : 75 tahun
O Alamat : Jalan Kembar
O Agama : Islam
O Suku : Minang
O Pekerjaan : Tidak Bekerja
O Status Pernikahan : Janda (ditinggal meninggal)
O Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2019
O Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2019
KELUHAN UTAMA
Dada Berdebar
 Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
diantar keluarganya dengan keluhan dada berdebar sejak pukul
10.00 pagi. Keluhan muncul secara tiba-tiba sesaat setelah
pasien berolahraga (berjalan sekitar komplek). Keluhan
dirasakan terus menerus. Keluhan sedikit membaik saat pasien
beristirahat.
 Keluhan berdebar pada pasien disertai dengan lemas badan.
Pasien merasa lemas secara tiba-tiba tanpa melakukan aktivitas
fisik yang berat sebelumnya. Menurut pasien, keluhan ini
membuat pasien sulit berjalan dan setiap berdiri merasa hendak
terjatuh. Pasien juga mengaku akhir-akhir ini pasien menjadi
cepat Lelah dibandingkan sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan
tubuhnya sering berkeringat sehingga membasahi pakaiannya
tanpa melakukan aktivitas berat sebelumnya
 Pasien juga mengeluhkan kepalanya pusing. Pasien
mengaku sejak beberapa bulan terakhir lebih sering kencing
terutama pada malam hari sehingga terbangun untuk buang
air kecil.
 Pasien maupun keluarganya menyangkal bahwa ada nyeri pada
dada, sesak nafas, penurunan kesadaran maupun berbicara
mengacau, menyangkal mengalami kejang, mual, muntah, dan
kelemahan tungkai satu sisi. Pasien menyangkal memiliki nafas
yang pendek dan cepat, juga menyangkan nafasnya berbau seperti
asteon ( penghapus cat kuku). Pasien menyangkal adanya
gangguan penglihatan baik pandangan mata yang kabur maupun
terhalang pandangannya
 Pasien sering berolahraga seperti berjalan di
sekitar komplek tanpa ada keluhan dada berdebar
seperti saat ini sebelumnya, pasien selalu
membiasakan hidup sehat, dan pasien rutin
mengontrol kesehatannya ke dokter.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien juga mengaku memiliki riwayat penyakit jantung

yang ia derita sejak 10 tahun yang lalu. Pasien rutin
meminum obat seperti aspilet dan candesartan

Pasien mengaku dinyatakan memiliki penyakit kencing

manis oleh dokter sejak 5 bulan yang lalu. Menurut pasien
pada saat itu gula darahnya mencapai 280. Pasien rutin
mengonsumsi 1 macam obat DM akan tetapi lupa nama
obatnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal ada keluarganya memiliki riwayat

penyakit yang sama sepertinya. Baik anak dan orangtuanya
tidak memiliki riwayat kencing manis ataupun penyakit
jantung.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesan sakit : Tampak Sakit sedang

Status Mental : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Nyeri : 0 (0-10)
SPO2 : 96%
ANTOPOMETRI

 Berat badan : 55 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 BMI : 21,4 (Normal)
KEPALA

Rambut :hitam beruban, lebat, tidak rontok

Kulit wajah :pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata :simetris, palpebra edema (-), konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-),
kornea tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung :simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-), PCH (-)

Telinga :deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut :bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah kotor (-),
frenulum linguae ikterik (-), faring hiperemis (-),
arcus faring simetris dengan uvula di tengah, tonsil T1/T1

Gigi : Goyang pada 2 buah gigi

LEHER
JVP : tidak ada pembesaran
KGB tidak teraba pembesaran
Trakea tidak terdapat deviasi
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

THORAX
Inspeksi:
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas/ kemerahan/ jar.parut (-)
Iktus kordis tidak tampak

Palpasi:
Pergerakan dada normal
Penyempitan atau pelebaran ICS (-)
Massa (-)
Iktus kordis pada linea midclavicula ICS 5
Pulmo Anterior

 Inspeksi
 Bentuk & gerak simetris
 Retraksi (-)
 Palpasi
 VF normal, kanan = kiri
 Perkusi
 Batas paru hepar ICS 5 kanan, peranjakan 2 cm
 Sonor kanan=kiri
 Auskultasi
 VBS kanan=kiri
 Ronchi -/- , Wheezing -/-
Pulmo posterior

 Inspeksi
 Bentuk & gerak simetris
 Retraksi (-)
 Palpasi
 VF normal, kanan = kiri
 Perkusi
 Sonor kanan=kiri
 Auskultasi
 VBS kanan=kiri
 Ronchi -/- , Wheezing -/-
Cor
 Inspeksi
 Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di linea midclavicula ICS 5 kiri
 Perkusi (batas jantung)
 Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
 Batas kiri : ICS V linea mid clavicula sinistra
 Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
 Auskultasi
 Bunyi jantung S1 & S2 murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi
 Datar, lembut
 Kemerahan (-)
 Massa (-)
 Jaringan parut (-)
 Palpasi
 Tidak teraba massa
 Nyeri tekan (-); nyeri lepas (-)
 Hepar tidak teraba pembesaran
 Spleen tidak teraba pembesaran
 Ballotement ginjal (-)
 Perkusi
 Ruang traube kosong
 Pekak samping (-) ; Pekak pindah (-)
 Nyeri ketok CVA (tidak dilakukan)
 Auskultasi
 Bising usus (+) normal, bruit (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
 Bentuk simetris
 Luka -/-
 Deformitas -/-
 Sianosis -/-
 Edema -/-
 Palmar erythema -/-
 Capillary refill < 2s
 Muscle Strength : 5/5
 Spoon nail -/-
 Petechiae -/-
 Akral hangat
 Bentuk simetris
 Luka -/+
 Deformitas -/-
 Sianosis -/-
 Edema -/+
 Palmar erythema -/-
 Capillary refill < 2s
 Muscle Strength : 5/5
 Spoon nail -/-
 Petechiae -/-
 Akral hangat
RESUME
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
diantar keluarganya dengan keluhan dada berdebar sejak pukul 10.00
pagi. Keluhan muncul secara tiba-tiba sesaat setelah pasien
berolahraga (berjalan sekitar komplek). Keluhan dirasakan terus
menerus. Keluhan sedikit membaik saat pasien beristirahat

Keluhan berdebar pada pasien disertai dengan lemas badan.

Pasien merasa lemas secara tiba-tiba tanpa melakukan aktivitas fisik
yang berat sebelumnya. Menurut pasien, keluhan ini membuat pasien
sulit berjalan dan setiap berdiri merasa hendak terjatuh. Pasien juga
mengaku akhir-akhir ini pasien menjadi cepat Lelah dibandingkan
sebelumnya
Resume

Pasien juga mengeluhkan tubuhnya sering berkeringat

sehingga membasahi pakaiannya tanpa melakukan aktivitas berat
sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan kepalanya pusing. Pasien
mengaku sejak beberapa bulan terakhir lebih sering kencing
terutama pada malam hari sehingga terbangun untuk buang air
kecil.