Laporan Jaga

19 Agustus 2019
Penyaji:
Hendri Saputra, S. Ked

Pembimbing:
Dr. Ari Prabowo, Sp. P
Identitas Pasien
• Nama : Ny. NH
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 65 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS: 19 Agustus 2019; 18.00 WIB
• No. Rekam Medis: 034284
 Anamnesis

• Keluhan Utama: sesak napas sejak 1 hari yll

• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Sesak napas semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
• Sesak muncul ketika dan sesudah batuk.
• Batuk (+) sejak 8 bulan yang lalu, hilang timbul. Memberat 3 hari terakhir,
dahak (+) warna putih kental.
• Dahak sulit dikeluarkan, terasa gatal dan menyumbat di tenggorokan
• Nafsu makan menurun
• Demam (-) meriang-meriang (-) menggigil (-)
 Anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat pengobatab TB BTA (+) dengan OAT kategori 1=>selesai tanggal
18/08/2019 dengan evaluasi hasil TCM (-).
• Riwayat asthma sejak kecil yang dipicu oleh cuaca dingin dan asap.
Pengontrol: Seretide diskus.
• Riwayat DM dan Hipertensi (terkontrol).
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Denyut Nadi : 80/menit
• Frek. Napas : 26/menit
• Suhu Tubuh : 36,6 °C
• SpO2 : 99% dengan O2 via NK 4 L/M
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Kepala : normocephale
• Mata : conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
• Leher : pembesaran KGB coli (-/-), deviasi trakea (-) faring dan tonsil tidak
hiperemis, T1|T1.
• Thorax- Pulmo
– Inspeksi: tampak simetris kanan=kiri, baik saat statis maupun dinamis.
– Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-) krepitasi (-)
– Perkusi: sonor di kedua lapang paru
– Auskultasi: suara napas dasar vesikular di paru kanan, bronkoveskular di
paru kiri. Suara napas tambahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Thorax- Cor
– Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
– Palpasi: iktus cordis tidak teraba
– Perkusi: batas pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra, batas
jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS
V linea midclavicula S
– Auskultasi: bunyi jantung 1, 2, tunggal reguler. Murmur (-) gallop (-)
• Abdomen: bentuk datar, bising usus (+), soepl, nyeri tekan (-),
timpani
• Ekstremitas: akral hangat, CRT ± 2 detik, pitting edema -/-
Pemeriksaan Penunjang
• EKG: sinus rythm, HR 75x/menit
• GDS: 149 mg/dL
• Hematologi rutin, hitung jenis, ureum & creatinin.
• Foto X-ray Thorax AP
• Saran pemeriksaan: sputum TCM, biakan sputum gram, biakan
sputum M. TB, spirometri.
Pemeriksaan Penunjang
Foto X-ray Thorax AP:
• Identitas: Ny. N/65 thn
• Derajat inspirasi: cukup
• Proyeksi: AP
• Orientasi: terdapat marker R di sisi kanan
• Penetrasi: cukup
• Jaringan lunak: dalam batas normal
• Jaringan tulang: dalam batas normal
• Sudut costophrenicus: kanan&kiri lancip
• Diafragma: kanan&kiri licin
• Trakea: letak di tengah, deviasi (-)
• CTR: tidak dapat dinilai
• Hilus: penebalan hilus kanan&kiri
• Parenkim paru: tampak infiltrat di apeks paru kanan,
paracardial & basal paru kiri. Fibrosis di paracardial &
basal paru kiri. Corakan vaskular kasar di paru kiri.
• Kesan: pneumonia dd TB paru.
Diagnosis
• Pneumonia komunitas dd TB paru kasus kambuh
• Bekas TB
Tatalaksana
Medikamentosa
• IVFD Asering 20 tpm
• Inj. Amoxicillin-Clavulanate 1 gram/8 jam IV
• Inj. Methylprednisolon 31,25 mg/8 jam IV
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
• Nebulisasi Ventolin® 1 resp/8 jam
• Nebulisasi Flixotide® 1 resp/12 jam
• P.O. Curcuma 3x1 tab

Non-medikamentosa
• Bedrest
• Edukasi
Prognosis
• ad Vitam : dubia ad bonam
• ad Functionam : dubia ad bonam
• ad Sanationam : dubia ad bonam