LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. K
• Ruang Perawatan : Pav. Badar
• Umur : 4 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Masuk RS : 18 Juli 2019
• No. RM : 01 02 xx xx
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam sejak sore hari 40,1 diukur dengan termometer aksila

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk (-), diare (-), mual (-), muntah (-), Rewel, Lemas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang diantar kedua orang tua nya karena panas tinggi,

demam mencapai 40*, saat demam terlihat lemas karena itu
orang tua pasien membawanya ke IGD. Keluhan batuk, mual,
muntah, dan diare disangkal. Rencana sirkumsisi hari jum’at
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien 6 hari yang lalu dirawat juga dengan fimosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

RIWAYAT PENGOBATAN
Obat penurun panas paracetamol

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Os tinggal di rumah bersama orang tua
RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu pasien rutin ANC ke bidan, selama hamil tidak pernah sakit.

RIWAYAT PERSALINAN IBU

• An.R Lahir dengan persalinan normal pervaginam 38 minggu,

• BB lahir = 3400 gram
• PB lahir = 48 cm
• Riwayat kuning (-)
RIWAYAT ALERGI

Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca, maupun debu

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tengkurap : sudah bisa sejak 3 bulan (3-6 bulan)

Duduk : belum bisa (6-9 bulan)
Berdiri : belum bisa (9-12 bulan)
Bicara : belum bisa (9-12 bulan)
Berjalan : belum bisa (12-18 bulan)

KESAN: Perkembangan sesuai dengan usia

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi belum lengkap, baru sampai bulan ke dua

 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit ringan

KESADARAN

Composmentis, GCS E: 4 ,V: 5, M: 6

TANDA VITAL

• Nadi : 110 kali/ menit

• RR : 28 kali/menit
• Suhu : 36,5ºC
STATUS ANTROPOMETRI

• Usia : 4 bulan
• BB sebelum sakit : ibu tidak ingat
• BB ketika sakit : 6,8 kg
• PB : 62 cm
STATUS GIZI

BB/U : diantara 0 sampai +2

Kesan: Berat badan cukup
TB/U : diantara 0 sampai -2
Kesan:Tinggi badan normal
BB/TB : diantara 0 sampai -1
Kesan: Gizi baik/cukup
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Kepala : Normocephal, ubun-ubun sudah menutup, ubun-ubun tidak
cekung
Wajah : Simetris kanan = kiri
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut (tidak rontok), distribusi
merata
Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+).
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), sekret(+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-/-).
Mulut : Mukosa bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-),
Perdarahan Gusi (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1), permukaan rata dan
licin.
Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
Pulmo
Inspeksi : Normochest, Pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi :Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas Jantung atas kanan : ICS parasternalis II Dextra
Batas Jantung atas kiri : ICS parasternalis II Sinistra
Batas Jantung kanan : ICS parasternalis IV Dextra
Batas Jantung kiri : ICS Midclavicula V Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Abdomen:
Inspeksi : Datar (+), Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi :Timpani pada seluruh lapang abdomen(+)
PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS
Ekstremitas : Atas Bawah
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
RCT : <2 detik <2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
ANUS & GENITALIA | STATUS NEUROLOGIS
• ANUS • Kekuatan Motorik :
• Tidak terdapat peradangan dan
tidak terdapat perdarahan

• GENITALIA
• Laki-laki
• Gland penis hiperemis
• Anak menangis ketika dilihat
dan di pegang penisnya,
• R. Fisiologis :
Bisep (+/+), Trisep (+/+), Patella
(+/+), Achilles (+/+)

• R. Patologis : -
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nilai Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dL (10.8-12.8)

Hematokrit 35 % (35-43)
Leukosit 29.12 103/µL (6.00-17.00)
Trombosit 635 103/µL (217-491)
Eritrosit 4.62 106/µL (3.60-5.20)

Kesan : Hb, Ht mengalami penurunan

Resume
Os datang diantar kedua orang tua nya karena panas tinggi, demam dirasakan naik secara
perlahan kemudian demam mencapai 40*, saat demam terlihat lemas karena itu orang tua pasien
membawanya ke IGD. Keluhan batuk, mual, muntah, dan diare disangkal. Rencana sirkumsisi hari
jum’at. 6 hari sebelumnya pernah dirawat karena infeksi saluran kemih.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Suhu 36,5°C, RR: 28x/ menit, HR 110x/menit. Ditemukan
gland penis hiperemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin: 11,4 g/dL,
Leukosit: 29,29 10³/µL, Hematokrit: 35 %, Trombosit 635000 /µL.
Assesment
Pasien anak usia 4 bulan datang dengan keluhan hiperpirexia, dan
malaise, ditemukan hiperemis pada gland penis.

Planning
Urinalisis
 DIAGNOSA KERJA

 Diagnosis Klinis : Hiperpirexia et causa Suspect ISK

 Diagnosis Gizi : Gizi Normal/baik
 Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum lengkap
 Diagnosis Perkembangan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
 TERAPI

Oral :
Paracetamol Syr 3 x 3 ml

Injeksi:
• Ceftriaxon IV 1x 500 mg

IVFD KAEN 3A maintenance :

Kebutuhan cairan : 6,4 x 100 = 640/24 jam = 26,67 / 3 = 10 tpm makro
 ALHAMDULILLAH
TERIMA KASIH
WASSALAMUALAIKUM