PENYAKIT PARU OBASTRUKSI

KRONIS (PPOK)
Definisi PPOK
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) atau juga dikenali sebagai Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD) merupakan ostruksi saluran nafas :
– Ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel
– Bersifat progresif & berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap
partikel atau gas yangberacun/berbahaya
– Disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat penyakit

• Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran napas
kecil (obstruksi bronkiolitis) & obstruksi parenkim (emfisema) yang bervariasi pada setiap individu.

• Bronkitis kronik & emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena:

– Emfisema merupakan diagnosis patologi (pembesaran jalan napas distal)
– Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis (batuk berdahak selama 3 bulan berturut-turut, dalam 2 tahun)
Klasifikasi PPOK
Derajat Klinis Faal paru
Derajat I: PPOK Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada -VEP1/KVP < 70%
Ringan tapi tidak sering. -VEP1 ≥ 80% prediksi

Derajat II: PPOK Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan -VEP1/KVP < 70%
Sedang kadang ditemukan gejala batuk dan produksi -50 < VEP1 < 80% prediksi
sputum.

Derajat III: PPOK Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, - VEP1/KVP < 70%
Berat rasa lelah dan serangan eksaserbasi makin -30 < VEP1 < 50% prediksi
sering

Derajat IV: PPOK Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal - VEP1/KVP < 70%
Sangat Berat napas atau gagal jantung kanan dan - VEP1<30% prediksi atau
ketergantungan oksigen. VEP1 < 50% disertai gagal
napas kronik.
Faktor Risiko
• Faktor risiko meliputi faktor pejamu, faktor perilaku
merokok, dan faktor lingkungan.
• Faktor pejamu meliputi genetik, hiperesponsif jalan
napas dan pertumbuhan paru.
• Faktor genetik yang utama adalah kurangnya alfa 1
antitripsin, yaitu suatu serin protease inhibitor.
Hiperesponsif jalan napas juga dapat terjadi akibat
pajanan asap rokok atau polusi.
• Pertumbuhan paru dikaitan dengan masa kehamilan,
berat lahir dan pajanan semasa anak-anak.
• Penurunan fungsi paru akibat gangguan pertumbuhan
paru diduga berkaitan dengan risiko mendapatkan
PPOK.
PATOFISIOLOGI
 Pengukuran gejala sesak napas dapat
Anamnesis dilakukan dengan beberapa kuesioner, yaitu:
• Sesak yang bersifat progresif dengan atau tanpa bunyi mengi
• COPDAssessment Test (CATTM )
• Riwayat merokok atau bekas perokok dengan
atau tanpa gejala pernapasan • Chronic Respiratory Questionnaire (CCQ®)
• Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja • St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
• Riwayat penyakit emfisema pada keluarga • Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
• Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir • Modified Medical Research Council (mMRC) questionnaire
rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok
dan polusi udara
• Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
• Penyakit komorbid seperti jantung,
osteoporosis, keganasan
• Keterbatasan aktivitsd
• Riwayat pengobatan akibat penyakit paru

PPOK: diagnosis dan penatalaksanaan. PDPI2016

 Pemeriksaan Fisik PPOK
• Pink puffer
– Gambaran yang khas pada
emfisema, penderita kurus, kulit
kemerahan dan pernapasan pursed
– lips breathing
• Blue bloater
– Gambaran khas pada bronkitis
kronik, penderita gemuk sianosis,
terdapat edema tungkai dan ronki
basah di basal paru, sianosis
sentral dan perifer
• Pursed - lips breathing
– Adalah sikap seseorang yang
bernapas dengan mulut mencucu
dan ekspirasi yang memanjang.
Sikap ini terjadi sebagai
mekanisme tubuh untuk
mengeluarkan retensi CO2yang
terjadi sebagai mekanisme tubuh
untuk mengeluarkan retensi CO2
yang terjadi pada gagal napas
kronik.
PPOK:diagnosis dan penatalaksanaan. PDPI2016
• Inspeksi
– Pursed - lips breathing (mulut setengahterkatup
mencucu)
– Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal
sebanding)
– Penggunaan otot bantunapas
– Hipertropi otot bantu napas
– Pelebaran sela iga
– Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut
vena jugularis di leher dan edema tungkai
• Palpasi: pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
• Perkusi: pada emfisema hipersonor dan batas jantung
mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah
• Auskultasi
– suara napas vesikuler normal, atau melemah
– terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas
biasa atau pada ekspirasi paksa
– ekspirasi memanjang
– bunyi jantung terdengar jauh, gagal jantung kanan
terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema
tungkai
Diagnosis Banding PPOK
Diagnosis Gambaran Klinis
Asma • Onset usia dini
• Gejala bervariasi dari hari ke hari
• Gejala pada waktu malam/dini hari lebih menonjol
• Ditemukan riwayat alergi, rinitis, atau eczema
• Ada riwayat asma dalam keluarga
• Hambatan aliran udara umumnya reversibel

Gagal jantung • Adanya riwayat hipertensi

kongestif • Ditemukan ronkhi basah pada basal paru
• Gambaran foto thoraks berupa pembesaran jantung dan edema paru
• Pemeriksaan faal paru restriksi, bukan obstruksi

Bronkiektasis • Sputum purulen dalam jumlah yang banyak

• Sering berhubungan dengan infeksi bakteri
• Ronkhi basah kasar
• Gambaran foto thoraks tampak honeycomb appearance dengan penebalan
dinding bronkus.
 Diagnosis Gambaran Klinis
Tuberkulosis • Onset semua usia
• Gambaran foto thoraks berupa infiltrat
• Ditemukan BTA pada pemeriksaan mikrobiologi

Bronkiolitis • Usia muda

obliterasi • Tidak merokok
• Dapat ditemukan riwayat adanya artritis reumatoid
• CT paru ekspirasi terlihat gambaran hipodens

Diffuse • Sering pada perempuan tidak merokok

panbronchiolitis • Seringkali berhubungan dengan sinusitis
• Pada foto rontgen dan CT paru resolusi tinggi
memperlihatkan bayangan diffuse nodul opak
sentrilobular dan hiperinflasi.
Pemeriksaan Penunjang PPOK
• Uji spirometri  merupakan goldstandar
– FEV1 / FVC< 70 %(GOLD); <75% (pneumobileIndonesia)
– Uji bronkodilator harus dilakukan ketika pasien secara klinis stabil dan bebas dari infeksi
pernapasan:
– FEV1 pasca bronkodilator < 80 %prediksi dan FEV1/FVC < 75% menandakan ada hambatan aliran
udara yang tidak sepenuhnya reversibel
– Obstruksi saluran napas dinyatakan reversibel bila setelah pemberian
bronkodilator didapatkan FEV1meningkat > 12% dan 200 ml dari nilai awal
– Apabila spirometri tidak ada atau tidak memungkinkan, APE(arus puncak ekspirasi/ PEFPeak
Expiratory Flow) dapat dipakai sebagai alternatif untuk menunjang diagnosis dengan memantau
variabilitas harian pagi dan sore tidak lebih dari 20%
• Laboratorium darah: HB, Ht, trombosit, Leukosit, danAGD
• Radiologi foto thoraks: Foto toraks PAdan lateral berguna untuk
menyingkirkan penyakit paru lain.
 Radiologi
A. Pada emfisema terlihat:
Hiperinflasi, Hiperlusen,
Ruang retrosternal melebar,
Diafragma mendatar, Jantung
menggantung (jantung A
pendulum/teardrop/eye
drop).

B. Pada bronkitis kronik:

Normal, Corakan
bronkovaskular bertambah
pada 21% kasus.

B
 Spirometri penyakit obstruktif
paru:
• Forced expiratory volume/FEV1 ↓
• Vital capacity ↓
• Hiperinflasi mengakibatkan:
– Residual volume ↑
Normal COPD
– Functional residual capacity ↑

1. Color Atlas of Patophysiology. 1st ed. Thieme:2000.

2. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. Lange: 2003.
3. Murray & Nadel’s Textbook of respiratory medicine. 4th ed. Elsevier: 2005.
4. PPOK: diagnosis dan penatalaksanaan. PDPI2011
Penilaian PPOKStabil
• Penegakkan diagnosis PPOKdengan spirometri
• Penilaian derajat keterbatasan aliran udaradengan
spirometri
– GOLD1: Ringan: FEV1>80% prediksi
– GOLD2: Sedang: 50% <FEV1< 80%prediksi
– GOLD 3: Berat: 30% < FEV1 < 50%prediksi
– GOLD4: Sangat Berat: FEV1<30% prediksi
• Penilaian gejala dengan menggunakan kuesioner
COPDAssesment Test (CAT) serta The modified
British Medical Research Council (mMRC) untuk
menilai sesak nafas dan Penilaian risiko eksaserbasi
mMRC(Modified Medical ResearchCouncil) Dyspnea
Scale
Tingkat 0 Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada keadaan olah-raga yang
berat

Tingkat 1 Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di

tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 2 Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar dibandingkan

orang lain yang seusia karena sesak napas atau harus berhenti untuk
bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di permukaan yang datar.

Tingkat 3 Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 meter atau setelah
beberapa menit di permukaan yang datar.

Tingkat 4 Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat berpakaian
atau berganti pakaian.
Tatalaksana PPOK Stabil
• Hentikan merokok
• Bronkodilator
– (SABA atau SAMA atau SABA+ SAMA;
kombinasi dikatakan superior)
– LABA atau LAMA; LAMA Lebih baik dibanding
LABA; atau kombinasi keduanya (lebih
meningkatkan FEV1dan meredakan gejala)
– Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak
tersedia atau tak terjangkau. Penggunaan
dapat diberikan secara rutin atau bila
diperlukan
– Long acting lebih dipilih daripada short acting,
kecuali pada pasien dengan gejala sesak yang
jarang
• Steroid inhalasi ( penggunaanya lihat
rekomendasi di slide selanjutnya)
• PDE4inhibitor
• Tatalaksana tambahan lain
– mukolitik (mukokinetik, mukoregulator):
ambroxol, karbosistein, gliserol iodida
– Antioksidan: N-asetil-sistein
– Imunoregulator (imunostimulator,
imunomodulator): tidak rutin
– Antitusif: tidak rutin, tidak memiliki bukti
konklusif
– Vaksinasi: influenza, pneumokok
– Rehabilitasi medik
– Terapi oksigen jangka panjang hanya untuk
pasien hipoksemia kronik saat istirahat yang
berat
– Pada pasien dengan hiperkapnia kronik berat
dan riwayat hospitalisasi karena gagal napas
akut, ventilasi non-invasif bisa mengurangi
mortalitas dan mencegah rehospitalisasi
– Terapi bronkoskopi intervensi atau operasi
pada pasien tertentu dengan emfisema lanjut
yang refrakter
PPOKEksaserbasi
• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai kondisi akut yang ditandai dengan perburukan
gejala respirasi dan variasi gejala normal haran dan membutuhkan perubahan terapi.
• Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi, polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi
• Gejala dan tanda eksaserbasi PPOK antara lain:
1. Bertambahnya sesak
2. Meningkatnya jumlah sputum
3. Terjadi perubahan karakteristik dan konsistensi sputum
• Menurut Anthonisen 1987, derajat eksaserbasi PPOK dibagi menjadi tiga, yakni:
1. Tipe I (Berat), memiliki 3 gejala eksaserbasi
2. Tipe II (Sedang), memiliki 2 gejala eksaserbasi
3. Tipe III (Ringan), memiliki 1 gejala eksaserbasi ditambah ISPA lebih dari 5 hari, demam
tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi/ frekuensi nafas >20% nilai
dasar atau frekuensi nadi >20% nilai dasar.

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

• Tujuan tatalaksana akut adalah mengatasi segera eksaserbasi
yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas.
• Hal yang harus diperhatikan: derajat sesak, frekuensi nafas,
pernafasan paradoksal, kesadaran, TTV, analisis gas darah,
pneumonia

PPOKDiagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

 TATALAKSANA
• Berdasarkan derajat eksaserbasi tersebut, makaprinsip penatalaksanaan
menjadi:
1. Eksaserbasi ringan  meningkatkan pemakaian bronkodilator (dapat
dilakukan di rumah / di klinik)
2. Eksaserbasi sedang  menambahkan antibiotik / steroid sistemik atau
keduanya (dapat dilakukandi puskesmas atau klinik atau praktik dokter)
3. Eksaserbasi berat  tatalaksana di RS
 TatalaksanaEksaserbasi Ringan di Rumah
• Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk BD dari
oral/ inhaler menjadi dalam bentuk nebulizer
• Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur
• Menambahkan mukolitik
• Menambahkan ekspektoran
 Tatalaksana PPOK Eksaserbasi di RS
• Terapi oksigen
 pertahankan saturasi 88-92%
 Sungkup venturi lebih akurat dan dapat mengontrol
pemberian oksigen dibanding kanula hidung
• Bronkodilator  short acting beta-2 agonist
(SABA) dengan atau tanpa antikolinergik
• Kortikosteroid  oral prednisone 40 mg/hari
selama 5 hari atau metilprednisolon 32 mg/hari
dosis tunggal atau terbagi. Jika IV diberikan
metilprednisolon 3 x30 mg sampai bisa disulih ke
oral.
• Antioksidan  N-asetilsistein 1200 mg/hari IV
selama 5 hari atau erdostein 2 x300 mg/hari selama
7 hari
• Mukolitik
• Imunomodulator  Echinacea purpurea 500 mg
dan vitamin C 50 mg serta mikronutrien (selenium
15 ug dan zink 10 mg) selama 2 minggu terutama
yang disebabkan ISPA.
• Nutrisi
• Pemberian antibiotik adekuat
• Ventilasi mekanik atas indikasi
• Antibiotik diberikan pada
Pasien PPOKeksaserbasi dengan semua gejala
cardinal (sesak napas yang bertambah, meningkatnya
jumlah sputum, dan bertambahnya purulensi sputum)
Pasien PPOKeksaserbasi dengan dua dari gejala
cardinal, apabila salah satunya adalah bertambahnya
purulensi sputum
Pasien PPOKeksaserbasi berat yang membutuhkan
ventilasi mekanis (invasive atau non-invasive)