Identitas Pasien

◦ Nama : Ny. GA
◦ Umur : 54 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Pekerjaan : PNS
◦ Bangsa : Indonesia
◦ Alamat : Soya
◦ Masuk Rumah Sakit : 04 september 2019 pukul 01.05
◦ Masuk ruang bangsal : masih sementara observasi igd ( pulang
04 September 2019)
 Anamnesis
◦ Keluhan utama: pusing

• Anamnesis terpimpin: (Autoanamnesis pasien)

Keluhan dialami sejak 5 hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba, dan

semakin berat dirasakan saat menutup mata. Pasien sudah sempat
berobat kerumah sakit dan mendapatkan pengobatan (mertigo dan
cetirizine) namun keluhan belum dirasakan hilang, pasien datang
kembali karena keluhan masih ada dan obat sudah habis. Keluhan
disertai muntah sebanyak 5 kali berisi makanan, dan juga disertai
telinga berdenging pada sisi kanan.
◦ Riwayat Penyakit Dahulu:
◦ Hipertensi disangkal

◦ Riwayat Pengobatan: mertigo dan cetirizine

◦ Riwayat Kebiasaan:
◦ Riwayat merokok (-), riwayat konsumsi alkohol -)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
◦ Kesan : Pasien tampak sakit sedang
◦ Kesadaran : CM (E4V5M6)
Tanda Vital
◦ Tekanan Darah : 120/90 mmHg
◦ Nadi : 63x/menit
◦ RR : 20 x/menit
◦ Suhu : 36,7 oC
◦ Gizi : Cukup
 Status Generalis:
◦ Kepala : Normosefal

◦ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Skela ikterik (-/-)

◦ Telinga : Othorhea (-)

◦ Hidung : Rhinorhea (-)

◦ Mulut : Sianosis (-)

◦ Leher : Pembesaran KGB (-)

 Thorax
◦ Paru-Paru :
◦ Inspeksi : Bentuk simetris, perkembangan dada dalam
batas normal, tidak ditemukan adanya jejas
◦ Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
◦ Perkusi : Sonor
◦ Auskultasi: Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
◦ Jantung :
◦ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
◦ Perkusi : pekak pada batas jantung
◦ Auskultasi: Bunyi jantung I/II (regular), murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
◦ Inspeksi : , jaringan parut (-)
◦ Palpasi : Nyeri tekan (-), lemas, tidak terdapat
pembesaran hepar, lien dan ginjal.
◦ Perkusi : Timpani
◦ Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Alat kelamin : Tidak diperiksa.
Ekstremitas : - Sianosis (-/-),
- Akral hangat,
- Pitting oedem ekstremitas superior (-/-),
- Pitting eodem ekstremitas inferior (-/-)

Kulit : Ruam (-), tidak terdapat bekas-bekas jaringan

parut
Pemeriksaan Status Neurologis

◦ Kesadaran : GCS E4 V5 M6
◦ Pemeriksaan Fungsi Luhur : dbn
◦ N. I (Olfaktorius) : dbn
◦ N. II (Optikus) :
◦ Ketajaman penglihatan : >2/60 dan >2/60
◦ Lapangan penglihatan : dbn
◦ Funduskopi : TDP
N. III (Oculomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusens)

OD OS
 Celah kelopak mata N N
 Ptosis Kelopak mata - -
 Exoftalmus/endoftalmus - -
 Ptosis bola mata - -
 Pupil:
o Ukuran/bentuk 3 mm/bulat 3 mm/bulat
o Isokor/anisokor Isokor
o Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ +/+
o Refleks akmodasi - -
 Gerakan bola mata
 Parese ke arah - -
 Nistagmus + -
N. V (Trigeminus)

Sensibilitas
◦ N.V1 : +/+
◦ N.V2 : +/+
◦ N.V3 : +/+
Motorik N. V3
◦ Inspeksi/palpasi (istirahat/mengigit): simetris
◦ Refleks dagu/masseter :+
◦ Refleks kornea :+
N. VII (Facialis)

Dalam keadaan istrihat Ekspresif

M. Frontalis simetris simetris

M. Orbicularis oculi simetris simetris

M. Orbicularis oris simetris simetris

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Dextra Sinistra

Tes Rinne

Tes Weber Kesan normal

Tes Swabach

Fungsi vestibuler Gangguan keseimbangan ( lebih jatuh kearah kanan)

N. IX (Glosofaringeus) & N. X (Vagus)

Arkus faring (istirahat/AAH) Di tengah

Pengecapan lidah 1/3 belakang Notmal

Suara Normal

Refleks telan/muntah +

Takikardi/bradikardi Normal
N.XI (Asesorius)
Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +

Mengangkat bahu + +

N.XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah Ke kanan

Fasikulasi -

Tremor -

Atrofi -

Ataxia -
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal

◦ Kaku kuduk, Kernig Sign, Brudzinski I, Bruxzinski II

◦ Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Motorik
Superior Inferior

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Otot Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5

Otot Terganggu - - - -
Pergerakan Koordinasi dan
Keseimbangan
Romberg SDE

Jari hidung Dbn

Pronasi supinasi Dbn

Tes pegang jari dbn

◦ Pemeriksaan Sensorik
◦ DBN

◦ Pemeriksaan Otonom
◦ BAB (+), BAK (+), Keringat (-)
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Dextra Sinistra

Refleks biceps ++ ++

Refleks triceps ++ ++

Refleks ++ ++
brachioradialis
KPR ++ ++

APR ++ ++
Pemeriksaan Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Hoffman-Tromner - -
Babinsky - -
Scafer - -
Chadock - -
Openheim TDP TDP
Gordon - -
Pemeriksaan Penunjang

◦ Pemeriksaan Laboratorium
HASIL LAB
Resume
◦ Perempuan usia 54 tahun mengeluhkan
pusinh yang sudah dirasakan 5 hari smrs.
Keadaan ini sudah diobati namun
keluhan belum teratasi. Keluhan
bertambah berat dengan menutup
mata. Kondisi ini juga disertai dengan
muntah hebat dan tinitus.
◦ Pemeriksaan fisik
nistagmus mata kanan
 DIAGNOSIS
◦ Diagnosa klinis : Vertigo perifer
◦ Topis : vestibuler auricula dextra
◦ Etiologi : gangguan vestibuler
◦ Tambahan :
◦ Kesimpulan : Susp. Vertigo perifer
Penatalaksanaan
◦ Bedrest
◦ IVFD futrolit 20 tpm
◦ Ondansentron 2 x 4 mg iv
◦ Mertigo 2 x 12 mg p.o
◦ Diazepam 1 x 20 mg p.o
Thank you