TUTORIA KLINIK

Disusun oleh :
Latifa 12777015
Novi herman 12777004
Muhammad sayyid Ridha 12777041
Agung budi perdana 12777032

Pembimbing : dr. patmawati, M.Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSD. MADANI
PALU
2017
 LAPORAN KASUS
• Nama : Tn. I
• Umur : 39 tahun
• Jenis Kelamin : Pria
• Alamat : pesik
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Pendidikan terakhir : SD
• Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2017
• Tempat Pemeriksaan : Ruangan Mangga RSD Madani
 RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Mengamuk

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik jiwa Rumah Sakit Daerah madani Palu
diantar oleh istri dan anak pasien dengan mengamuk, ketakutan,
keluhan jantung yang berdebar serta kurang lebih 1 minggu yang
lalu pasien juga mengatakan melihat cahaya dan berkeringat
dingin seacara tiba-tiba dan mendengar bisikan. Pasien juga
mengatakan sulit tidur karena gelisah. Pasien mengaku awalnya
pada saat pasien dianiaya oleh pihak kepolisian di dalam kantor
polisi tahun 2001 silam
• Menurut penjelasan dari keluarga pasien setelah dianiaya oleh pihak
kepolisian di dalam kantor polisi tahun pasien mulai berubah
perilaku seperti mengurung diri dikamar, berbicara sendiri, dan tidak
mau untuk keluar dari kamarnya
• Pasien juga mengaku selalu terbayang- banyang kejadian yang
dialaminya dan apabila pasien teringat kembali pasien merasa
seperti ketakutan, mata seperti melotot, dan berdebar debar
kencang serta kehilangan kesadaran seperti mengamuk.
• pasien juga mengatakan pernah mendengar bisikan- bisikan suara
yang tidak jelas saat sedang sendiri, bisikan- bisikan itu biasanya
datang tiba- tiba dan hilang. Pasien juga sangat takut jika melihat
atau mendengar kata “polisi” pasien langsung terpikir dengan
kejadian yang dialaminya Menurut penjelasan dari keluarga pasien
pasien di kenal sebagai pribadi yang suka bergaul dan ramah pada
teman- temannya serta rajin beribadah.
 HENDAYA / DISFUNGSI
• Hendaya Sosial (+)
• Hendaya Pekerjaan (+)
• Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
• Faktor Stressor Psikososial
Pasien pernah dianiaya pihak kepolisisan di
polres terkait dengan kerusuhan di pasar

• Hubungan gangguan sekarang dengan

riwayat penyakit sebelumnya.
Tidak ada
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

• Riwayat Penyakit terdahulu

Kejang (-), penyakit infeksi (-), Riwayat DM (-),
Hipertensi (-).

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

NAPZA (-)
Merokok (+)
Alkohol (-)
Obat-obatan lainnya (-)
 Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat Prenatal dan Perinatal

• Pasien dilahirkan pada tahun 1978 pasien lahir normal dengan
berat badan lahir normal dan ditolong oleh dukun.
• Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau
infeksi pada masa ini. Pada masa ini pasien mendapat kasih sayang
dari keluarga yang cukup
• Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
• Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien mulai sekolah pendidikan sekolah dasar. Pasien mengaku
selama SD tidak pernah ketinggalan kelas.Pasien bergaul dan
bermain dengan teman sebaya secara normal dan sering
mendapatkan juara kelas
• Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Setelah SD pasien tdak melanjutkan ke SMP. namun mengaku mengikuti
ujian UN paket B untuk mendapatkan ijazah sambil bekerja sebagai buruh
kemudian pasien juga mengikuti Ujian Paket C untuk mendapatkan Ijazah
dan bergaul dengan teman teman sebanyanya seperti biasanya. Pada
masa ini pasien mengaku mulai merokok dengan temannya.
• Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara. Pasien mempunyai
hubungan baik dengan orang tuanya serta keluarganya dan memiliki
seorang istri dengan seorang putra

• Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan: Tampak seorang pria usia 39 tahun, wajah sesuai umur,
pasien berambut pendek tipis berwarna hitam, pasien memakai baju abu-
abu dan celana panjang jeans berwarna biru, perawatan diri baik.
2. Kesadaran: compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi biasa, menjawab sesuai dengan
pertanyaan
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : luas
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
4. Keserasian : serasi
 Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya ingat
• Jangka Pendek : Baik
• Jangka sedang : Baik
• Jangka Panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : auditorik (+) berupa suara

polisi ingin memukul
Visual (-)
1. Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi : Tidak ada
3. Derealisasi : Tidak ada
 PROSES BERFIKIR

1. Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran
A. Preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : waham tidak ada
F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai
• Norma sosial : baik
• Uji daya nilai : Baik
• Penilaian Realitas : tidak Terganggu

H. Tilikan (insight)
• Derajat 6 : Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan.

I. Taraf dapat dipercaya

• Dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:84x/menit, P : 20 x/menit. S:
36’5°C. kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, jantung dan
paru dalam batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat
ekstremitas dalam batas normal.

Status neurologis :
GCS E4M6V5, pupil bundar isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+,
reflex cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan kaku kuduk : (-),
reflex fisiologis (+), reflex patologis (-). fungsi kortikal luhur dalam
batas normal,
 KATA KUNCI
• Laki laki umur 39 tahun
• Mengamuk
• ketakutan
• Mendengar bisikan
• sudah menikah
• Dialami sejak 1 mggu
• Melihat cahaya
• Hendaya sosial, keluarga dan penggunaaan waktu senggang.
• Tidak dapat mengontrol emosi
• Jantung berdebar debar
 KATA KUNCI

• Afek luas
• Halusinasi auditorik
• Produktifitas cukup
• Norma sosial terganggu
• Pada pemeriksaan internus dan neurologi tidak ada kelainan
 PERTANYAAN
1. Apa yang dimaksud dengan gangguan jiwa dan kriteria
dikatakan gangguan jiwa ?
2. Apa DD pada kasus ?
3. ?
 JAWABAN PERTANYAAN NO 1

Terjadi perubahan fungsi jiwa yang menyebabkan perubahan

fungsi jiwa yang menimbulkan hambatan dalam melaksanakan
peran sosial, adanya gejala klinis yang bermakna yang dapat
menyebabkan distress dan disability.Gangguan jiwa adalah suatu
sindrom atau pola prilaku seseorang yang bermakna yang
menyebabkan distress dan disability.
 JAWABAN PERTANYAAN NO 2

1. Skizofrenia
2. S
3. Gangguan depresi
 JAWABAN PERTANYAAN NO 3

1. Depresan (menekan aktifitas fungsi otak)

2. Stimulan (meningkatkan kerja ssp)
3. Halusinogen (menyebabkan halusinasi)
 JAWABAN PERTANYAAN NO 4

Menekan aktifitas fungsi otak, merangsang aktifitas fungsi otak

dan halusinoge. Karena neurontransmiter dan sinap, pada
narkoba zat kimia nya mirip dengan neurontransmiter yang
dalam tubuh sehingga menimbulkan gejala. Contoh opioid yang
mirip dengan dopamin. Karena ketergantungan maka tubuh tidak
mau lagi menggunakan zat yang ada di dlam tubuh kita
melainkan zat narkotika tersebut sehingga menjadi
ketergantungan dengan beberapa manifestasi klinis.
 JAWABAN PERTANYAAN NO 5

• Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna seperti sering bicara
sendiri, emosi tak terkendali, adanya halusinasi serta
menimbulkan gangguan dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
• Dari pemeriksaan status mental di dapatkan, Mood eutimia, daya
ingat cukup, Ada halusinasi auditorik. Pada pemeriksaan status
internus dan neurologis tidak ditemukan adanya klainan
organobiologik sehingga kemungkinan gangguan mental organik
dapat tersingkirkan. Dengan demikian pasien di kategorikan
ganguan jiwa psikotik non organik.
• Dari autoanamnesis bahwa pasien mempunyai riwayat merokok dan
minum alkohol sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien
mengkonsumsi Trixexyphenidyl dan antimo sehingga menimbulkan
halusinasi pada pasien. Dengan demikian pasien masuk dalam kategori
gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.
• Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III
diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dan zat
multiple psikoaktif lainnya (F19).

• Aksis II : Tidak ada diagnosis

• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Primary Support grup
• Aksis V : Skala GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.
 JAWABAN PERTANYAAN NO 6
1. Organobiologi : Opioid (nalokson IV/IM 2-3 kali), Amphetamin
(diazepam).
2. Overdosis : air way. Resusitasi cairan.
3. Sindrom putus zat : contoh opiod
4. Komorbilitas
5. Komplikasi medik yang lain sesuai bagian yang terkait.
6. Rehabilitasi
7. 6 fase pasien penyalahgunaan zat.
 JAWABAN PERTANYAAN NO 7

1. Intoksikasi akut : kondisi peralihan yang timbul akibat

penggunaan napza yang berlebihan, sehingga terjadi gangguan
kesadaran, fungsi kognitif, dan persepsi.
2. Penggunaan yang merugikan : penggunaan zat yang merusak
kesehatan baik fisik maupun mental.
3. Sindrom ketergantungan. Dorongan kuat menggunakan zat
psikoaktif , sulit mengendalikan perilaku penggunaan zat. Gejala
yang mered jika zat dilanjutkan.
 JAWABAN PERTANYAAN NO 8

1. Narkotika
2. Psikotropika
3. Zat adiktif yang lain
 JAWABAN PERTANYAAN NO 9

Prognosis pada kasus ini termasuk dubia ad bonam karena

berdasarkan kasus di dapatkan adanya faktor yang baik dan
memperburuk keadaan setara, sehingga secara keeluruhan dapat
di katakan dubia ad bonam
TERIMAKASIH