 IDENTITAS

 Nama Pasien :Nn. W.A

 No. RM :33/19.1682
 Tanggal Lahir: 05 Maret 1999
 Usia: 20 tahun
 Jenis Kelamin: Perempuan
 Agama :Islam Anamnesis
 Pendidikan Terakhir: SMA
 Alamat : Stain
 Tanggal Masuk: 29 April 2019
 Waktu Masuk : 23.50 WIT
 Keluhan utama:
 Muntah 3x sejak 1 hari SMRS

 RPS:
• Pasien datang dengan keluhan
muntah-muntah sejak 1 hari
SMRS. Setiap kali makan pasien
muntah dan tidak nafsu makan.
Keluhan disertai dengan lemas
dan nyeri uluhati (+), mual (+).
Sejak ± 4minggu yang lalu, pasien
sering mengeluh nyeri pada
sendi-sendi yang dirasakan hilang
timbul. Pasien sebelumnya sudah
berobat ke dokter dan diberikan
obat tetapi pasien lupa nama
obat, dan tidak ada perbaikan
pada saat minum obat.
 Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak
sakit sedang
 Kesadaran :
Komposmentis
 Tekanan Darah: 100/60 mmhg
 Frekuensi Nadi : 110
x/menit Pemeriksaan FISIK
 Frekuensi Napas: 22 x/menit
 Suhu : 39,2 derajat
celcius
 Berat Badan : 47 kg
 Tinggi Badan : 162 cm
 IMT : 18,3
 Status Gizi : Kurus
 Kepala : Normocephali; trauma -/- ; benjolan -/-
 Mata : Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
 bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm) ; refleks
 cahaya +/+
 Telinga : Bentuk auricula normal +/+; liang telinga lapang
 +/+; serumen -/-; sekret -/-
 Thorax :

 Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada

simetris kanan
 dan kiri, tidak terlihat massa.
 Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris.
 Perkusi : Sonor di semua lapang paru,
 Batas paru – hepar : sonor – pekak intercostae VII
 midclavicula dextra
 Batas paru – lambung : sonor – timpani intercostae VIII
 axillaris anterior sinistra
 Auskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :Batas kanan :
intercostae 4 garis sternal dextra
 Batas kiri : intercostae 5
garis midclavicula sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung I dan II
reguler, murmur -/-, gallop -/-

 Abdominal:
 Inspeksi : Perut tampak datar, sikatriks (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (+) di regio epigastrium.
 Perkusi : Timpani pada seluruh bagian abdomen.

 Kulit dan Kelamin
 Kulit : Butterfly rush (+) pada wajah
 Genitalia dalam batas normal.
 Darah Lengkap
Hemoglobin 8,2 g/dl 13,20 - 17,30
Hematokrit 25,2 % 40,00 - 52,00
Eritrosit 3,33 10^6/µl 4,40 - 5,90
Trombosit 339 10^3/µl 150.000-400.000
MCV 75,7 80-100
MCH 24,6 26-34

Pemeriksaan
MCHC 32,5 31-35,5
 Darah lengkap: Leukosit 9,3 10^3/µl 3,80 - 10,60
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
penunjang
%
%
0–1
1–3
Band neutrofil % 2–6
Segmen neutrofil % 50 – 70
Limfosit 17 % 25 – 40
Monosit 8,7 % 2 – 10
Granulosit 79,3 % 50-80

Biokimia
SGOT (AST) 52 0-27

SGPT (ALT) 30 u/l 0-55

Fungsi Ginjal
Ureum 30 mg/dl < 40

Creatinine 0,9 mg/dl 0,70-1,30

Protein
Albumin 2,9 g/dl 3,50-5,00
Urinalisis
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Berat jenis 10-15
Reaksi/pH 6
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Urobilinogen Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit Negatif

Sedimen
Leukosit 2
Eritrosit 0
Epitel Banyak
(+)
Amorf
Negatif
Kristal
Negatif
Bilirubin
Negatif
Eritrosit/darah
HASIL LAB TEST
Ana pROFILE
• GASTRITIS
AKUT
• LUPUS Diagnosis
SISTEMIK
ERITEMATOSUS
 IVFD RL 20 tpm
 Drip Neurobion 1amp/24jam
 Inj. Ketorolac 3x1amp
 Inj. Ranitidine 2x1amp Terapi IGD
 Inj. Ondansentron 2x1amp
 PCT drip 3x1
 FOLLOW UP PASIEN (30-04-2019)

S 0 A P

Nyeri sendi (+) • Ku : Tampak sakit sedang
• Kes : Compos mentis
Mual (+) • TD : 100/70 mmHg
• S : 36 C
Muntah (+) • N : 88 x/menit
• RR: 20 x/mnt
• Inj. Ondansentron 2x1amp
Thorax
I: Pergerakan dada simetris
P : vokal fremitus simetris
P : sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/- , Wh -/-,
BJ 1&2 reguler, Gallop -, murmur
-
Gastritis akut IVFD: RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 2x1amp
Klinis lupus
Inj.Metylprednisolon 2x 125 mg
eritematosus
Inj. Ranitidine 2x1amp
Asam folat 1x1
Meloksikam 2x7,5 mg
Cek ureum, creatinin, sgot,sgpt,
albumin, urin rutin dan sedimen urin

Abdomen
I: Tampak datar
A: BU 5x/menit
P: Timpani, nyeri ketok (+)
epigastrium
P: nyeri tekan (+) r.epigastrium.

Ekstremitas: edema kedua

tungkai bawah -/-, CRT <2 detik
 Follow up (01-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20 tpm

Kes : Compos mentis Inj. Ketorolac
(+) sistemik
TD : 100/60 mmHg 2x1amp
-Mual (+) N : 82 x/menit eritematosus
Inj.Metylprednisolon 2x 125 mg
-Muntah (-) S : 36,7 C Inj. Ranitidine 2x1amp
RR: 22 x/mnt Inj. Ondansentron 2x1amp
Thorax Asam folat 1x1
I: Pergerakan dada
Meloksikam 2x7,5 mg
simetris
P : voksl fremitus Cek ANA Profil
simetris
P : sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/- ,
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
I: Tampak datar
A: BU 4x/menit
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
 Follow up (02-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri
sendi Ku : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20 tpm
Kes : Compos mentis
berkurang sistemik Inj. Ketorolac
TD : 100/80 mmHg
-Mual (+) N : 74 x/menit eritematosus 2x1amp
-Muntah (-) S : 36,8 C Inj.Metylprednisolon 2x
RR: 20 x/mnt 125 mg
Thorax Inj. Omeprazole 2x40mg
I: Pergerakan dada
simetris Inj. Ondansentron 2x1amp
P : voksl fremitus Asam folat 1x1
simetris
P : sonor kanan-kiri Meloksikam 2x7,5 mg
A: BND verikuler, Rh -/- , Neurodex 1x1 tab
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
Ins : Tampak datar
Aus : BU (+)
Per : Timpani, nyeri
ketuk –
Pal : nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
 Follow up (03-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendiKu : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20

Kes : Compos mentis sistemik
berkurang tpm
TD : 100/60 mmHg eritematosus
-Mual (-) N : 70 x/menit Inj. Ketorolac
S : 36,2 C
-Muntah (-) RR: 2x1amp
20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada 125 mg
simetris
P: voksl fremitus simetris Inj. Omeprazole 2x40mg
P: sonor kanan-kiri Inj. Ondansentron 2x1amp
A: BND verikuler, Rh -/- ,
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler, Asam folat 1x1
Gallop -, murmur - Meloksikam 2x7,5 mg
Abdomen
I: Tampak datar Neurodex 1x1 tab
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT <2
detik
 Follow up (04-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : Tampak sakit sedang Klinis Lupus IVFD: RL 20

Kes : Compos mentis
berkurang Sistemik tpm
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 70 x/menit Eritematosus Inj. Ketorolac
S : 36,2 C
-Muntah (-) 2x1amp
RR: 20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada 125 mg
simetris
P : voksl fremitus simetris Inj. Omeprazole 2x40mg
P: sonor kanan-kiri Inj. Ondansentron 2x1amp
A: BND verikuler, Rh -/- ,
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler, Asam folat 1x1
Gallop -, murmur - Meloksikam 2x7,5 mg
Abdomen
I : Tampak datar Neurodex 1x1 tab
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT <2
detik
 Follow up (05-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : Baik Sistemik Lupus IVFD: RL 20

Kes : Compos mentis
berkurang Eritematosus tpm
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 70 x/menit Inj. Ketorolac
-Muntah (-) S : 36,6 C 2x1amp
RR: 20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada simetris 125 mg
P: voksl fremitus simetris
P: sonor kanan-kiri Inj. Omeprazole 2x40mg
A: BND verikuler, Rh -/- , Inj. Ondansentron 2x1amp
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur - Asam folat 1x1
Abdomen Meloksikam 2x7,5 mg
I: Tampak datar
A: BU (+) Neurodex 1x1 tab
P: Timpani, nyeri ketuk –
P : nyeri tekan -
Ekstremitas: edema kedua
tungkai -/-, CRT <2 detik
Follow up (06-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : Tampak sakit sedang Lupus Sistemik IVFD: RL 20 tpm

Kes : Compos mentis
berkurang Eritematosus Inj. Ketorolac
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 76 x/menit 2x1amp
S : 36,2 C
-Muntah (-) Inj.Metylprednisolon 2x 125
RR: 20 x/mnt
Thorax mg
I: Pergerakan dada simetris Inj. Omeprazole 2x40mg
P: voksl fremitus simetris
P: sonor kanan-kiri Inj. Ondansentron 2x1amp
Aus : BND verikuler, Rh -/- , Asam folat 1x1
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur - Meloksikam 2x7,5 mg
Abdomen Neurodex 1x1 tab
I: Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema kedua
tungkai -/-, CRT <2 detik
 Follow up (07-05-2019)

S 0 A P

-tidak ada Ku : Baik Lupus Sistemik BLPL

Kes : Compos mentis
keluhan Eritematosus Metylprednisolon tab 2x1
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit Omeprazole tab 2x1
S : 36,2 C Domperidone tab 2x1
RR: 20 x/mnt
Thorax Neurodex tab 1x1
I: Pergerakan dada Asam folat 1x1
simetris
P: voksl fremitus simetris
P: sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/- ,
Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
I : Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema kedua
tungkai -/-, CRT <2 detik
End of presentation

THANK YOU