Malaria berat

Oleh:
- Muh. Rakib Yunus C014182009
- Andi Radiah Permatasari C014182060
- Multazam C014182120
- Krisna Goysal C014182209

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DIVISI INFEKSI TROPIS
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
2019
 1.
Ilustrasi Kasus

2
 Anamnesis
Pasien laki-laki, 24 tahun, dibawa ke IGD karena penurunan kesadaran yang
dialami sejak 4 jam sebelum masuk RS. Awalnya pasien mengalami demam
tinggi yang terus menerus sejak 7 hari terakhir. Demam disertai menggigil (+)
dan berkeringat (+). Tidak kejang. Sesak ada. Nyeri kepala ada, nyeri otot dan
persendian ada. Mual dan muntah ada. Tidak ada nyeri perut. BAK kurang. Tidak
diare. Tidak ada perdarahan spontan.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya ada, sekitar 3 bulan yang lalu dan
mendapat pengobatan. Riwayat penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat
minum obat saat ini tidak ada. Riwayat bekerja di daerah endemis Malaria
selama 4 bulan dan pulang kampung sekitar 2 minggu yang lalu. Riwayat
transfusi darah tidak ada.

3
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit berat/E2M4V3/gizi baik. (BB: 50 kg)
Tanda Vital : TD: 90/60 mmHg, N: 108 x/i, P: 25 x/i, S: 40,2 oC, Saturasi O2
97% pada suhu ruangan. Skala NRS: x/10.
Kepala : Kaku kuduk (-)
Mata : anemis (+), ikterus (+), pupil isokor ODS 2,5 mm
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris

4
 Pemeriksaan Fisik
Thorax : simetris
Cor : S1/S2 murni regular, murmur (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler, ronki dan wheezing (-)
Abdomen : peristaltik normal, distended (-),nyeri tekan/massa tumor
(-), asites (+/-), hepatomegali 3 jari, splenomegali S4
Ekstremitas : akral dingin

5
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Hb 8,8 HCT 25,1 WBC 7.900 PLT 237.000
 SGOT 20, SGPT 25, Ureum: 48, Creatinin: 0,89
 GDS 79, Na/K/Cl: 145/4,1/108
 Hasil AGD: pH 7,15 PO2 82, PCO2 32, HCO3– 14

 Hasil apusan darah tebal dan tipis: eritrosit biasa,

 Tropozoit bentuk cincin, Titik Maurer (+),
 Skizon pigmen hitam

6
 Assesment
 Malaria falciparum berat
 Anemia
 Hipoglikemia
 Asidosis Metabolik

7
 Plan Terapi
 IVFD Dextrose 10% 500 ml/6 jam/IV
 Bolus Dextrose 40% 50 ml
 O2 via nasal kanul 2 lpm
 Paracetamol drips 1 g/8 jam/IV
 Ranitidine 50 mg/8 jam/IV
 Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
 Inj. Artesunat 120 mg/IV (Loading dose)
 Inj. Artesunat 60 mg/IV (Maintenance)
 Koreksi asam-basa: Bikarbonat 327 meq/L dalam NS habis dalam 8 jam
8
 2.
Pembahasan

9
 Definisi
Malaria Berat didefinisikan sebagai ditemukannya bentuk aseksual dari
plasmodium pada darah pasien yang berpotensi memberikan manifestasi yang
berat atau komplikasi dari malaria dengan mengeksklusi diagnosis lainnya.

10
 Etiologi

 P. falciparum merupakan penyebab terbanyak dari malaria berat

 Beberapa laporan malaria berat disebabkan oleh P. vivax dan P. knowlesi

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131

11
 Epidemiologi

 Case fatality dari P. falciparum sekitar 1% dan terjadi lebih dari setengah juta
kematian setiap tahun di seluruh dunia.
 80% dari kematian disebabkan oleh malaria cerebral.
 Insiden tentang komplikasi dan kematian akibat spesies lainnya lebih
rendah.

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131

12
 Faktor Predisposis

 Usia lebih dari 65 tahun

 Wanita (terutama terkait kehamilan)
 Status immunocompromise
 Tidak memiliki profilaksis malaria
 Lambat penanganan
 Beratnya gejala
 Area hiperendemik
WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131

13
 Kriteria malaria Falcifarum Berat
MANIFESTASI TAMPAKAN

Gangguan kesadaran Gcs <11

Asidosis metabolik Bikarbonat plasma <15 mmol/L

Hipoglikemia Gula darah <40mg/dl

Usia <12 tahun : Hb <5g/dl atau HCT <15%;
Anemia berat Usia >12 tahun : Hb <7g/dl atau HCT <20%;
Dengan kepadatan parasit >10 000/µl
Kreatinin serum >3 mg%) atau urea
Gangguan fungsi ginjal
darah >20 mmol/liter

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
14
 Kriteria malaria Falcifarum Berat
MANIFESTASI TAMPAKAN

Jaundice Bilirubin >3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000/µl

Didapat dari gambaran radiologi atau saturasi
Edema paru
oksigen <92 % dan frekuensi pernafasan >30
Termasuk perdarahan berulang atau tidak berhenti dari
Perdarahan spontan hidung atau tempat luka sebelumnya; hematemesis atau
melena
Pengisian kapiler > 3 detik, tekanan
Syok
sistolik <80 mm Hg (pada anak: <70 mmHg)
Hiperparasitemia Parasitemia >10% atau >200.000/µl

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
15
 Kriteria malaria Vivax Berat

Kriteria sama dengan malaria falciparum baik pada dewasa maupun anak-
anak, tetapi tanpa ambang densitas parasitemia

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
16
 Kriteria malaria Knowlesi Berat

Kriteria sama dengan malaria falciparum baik pada dewasa maupun anak-
anak, tetapi dengan ambang batas densitas parasitemia dan jaundice yang
lebih rendah:
 Hiperparasitemia : Densitas parasit >100.000/µl
 Jaundice : Densitas parasit >20.000/µl

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
17
Patogenesis Malaria Falcifarum Berat

18 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 614
 Patogenesis malaria Falcifarum Berat
Perekatan EP matur pada permukaan endotel:
Sitoaderensi Molekul adhesif pada knob EP : PfEMP-1
Molekul adhesif pada endotel : CD36, trombospondin, VCAM-1, ICAM-1, ELAM-1.

Sekuestrasi Parasit pada eritrosit matur tinggal dalam mikrovaskuler organ.

Berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang

Rosetting tidak mengandung parasit.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 597-8

19
 Patogenesis malaria Vivax Berat

P. vivax kurang patogenik daripada P. falcifarum pada orang sehat. Namun bisa
berakibat bermanifestasi berat pada vulnerable group yakni anak-anak dan
kelompok malnutrisi.

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
20
 Patogenesis malaria Vivax Berat

Infeksi berulang berakibat pada tidak cukupnya waktu pemulihan

Relaps hematologi setiap episode kekambuhan

Respon Respon inflamasi pada P.vivax lebih tinggi daripada P.falcifarum pada jumlah
inflamasi parasitemia yang sama. (still hypothesis)

EP rapuh
Tingginya kerapuhan dan kemampuan perubahan bentuk EP menyebabkan
dan mudah mudah melewati pembuluh darah yang sempit.
berubah

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
21
 Patogenesis malaria Knowlesi Berat

Fase endoeritrosit hanya 24 jam menyebabkan progresi keparahan

Life cycle lebih cepat

Vascular Akibat peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi sehingga terjadi nekrosis

congestion seluler pada banyak organ

WHO. Severe Malaria. WHO. Tropical Medicine and International Health. 2014;19(Suppl. 1):7–131
22
 Manifestasi Klinis

1. Malaria Cerebral
Didefinisikan sebagai koma yang tidak bisa dibangunkan atau GCS <7.
Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih 30 menit, tidak sementara
panas atau hipoglikemi.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

23
 Manifestasi Klinis

2. Malaria related acute kidney injury (MAKI)

Didefinisikan sebagai perubahan mendadak (48 jam) dari fungsi ginjal
yang mempunyai karakteristik:
(a) meningkatnya serum kreatinin 0,3 mg/dl atau lebih dari hasil
sebelumnya
(b) meningkatnya persentase (%) dari serum kreatinin 50% atau lebih
dari nilai dasar
(c) Penurunan produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam selama lebih dari 6 jam

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

24
 Manifestasi Klinis

3. Malaria Biliosa
Peningkatan transaminase biasanya ringan sampai sedang dan
jarang melebihi 200 iu. Ikterus berat bisa dijumpai walaupun tanpa diikuti
kegagalan hati.
Serum SGOT bervariasi dari 6-243u/l sedangkan SGPT bervariasi dari
4-154u/l

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

25
 Manifestasi Klinis

4. Hipoglikemi
Hal ini disebabkan karena kebutuhan metabolik dari parasit yang
menghabiskan cadangan glikogen dalam hati sehingga kegagalan
glukoneogenesis pada pasien ikterik, hiperparasitemia karena parasit
mengonsumsi karbohidrat, dan TNFa yang meningkat

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

26
 Manifestasi Klinis

5. Blackwater fever
Sindrom dengan karakteristik serangan akut, menggigil, demam,
hemolisis intravaskuler, hemoglobinemi, hemoglobinuri, dan gagal ginjal.
6. Malaria algid
Syok vaskuler yang ditandai dengan hipotensi, perubahan tahanan
perifer dan berkurangnya perfusi jaringan.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

27
 Manifestasi Klinis

7. Kecenderungan perdarahan
Berupa perdarahan gusi, epistaksis, peteki, purpura, dan hematom.
Dapat terjadi trombositopenia atau gangguan koagulasi intravaskuler ataupun
gangguan koagulasi karena gangguan fungsi hati.
8. Edema paru/ARDS
Akibat penumpukan cairan.
Gambaran ARDS adalah sesak napas yang tiba-tiba, batuk dan merasa berat di
dada yang progresif dalam beberapa jam dan menyebabkan hipoksia.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

28
 Manifestasi Klinis

9. Manifestasi Gastro-intestinal
Rasa tidak enak di perut, flatulensi, mual, muntah, diare, dan
konstipasi.
10. Hiponatremi
Akibat kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan diare.
11. Gangguan metabolik lainnya
hipokalsemi, hipophosphatemia, hipermagnesemia, hiperkalemia,
hipoalbumin.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 615-8

29
 Tatalaksana

1. Tindakan umum/suportif
2. Pengobatan simptomatik
3. Pemberian obat anti malaria
4. Pengobatan komplikasi

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 618-23

30
 Obat Anti Malaria
 Artesunat (2,4 mg/kgBB) Intramuskular sebelum dirujuk
 Artesunat parenteral
larutkan 60mg dan pelarut dalam ampul berisi natrium bikarbonat 5%
(1ml sodium artesunat). Kemudian diencerkan dengan dextrose 5% atau NaCl
0.9% sebanyak 5 ml sehingga didapat konsentrasi 60 mg/6ml (10mg/ml). Obat
diberikan secara bolus perlahan-lahan.
- Hari pertama : dosis 2,4 mg/kgBB intravena pada jam 0, 12, dan 24.
- Hari 2-sadar : 2,4 mg/kgBB/hari/intravena
- Sadar : Artesunat oral 2 mg/kgBB sampai hari 7 sejak pemberian
parenteral. Kombinasi doksisiklin 2x100 mg/hari sampai hari 7 atau
pada ibu hamil klindamisin 2x10mg/kgBB untuk cegah rekurensi
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 618-23
31
 Obat Anti Malaria
 Artemeter intramuskular
Indikasi:
- Tidak boleh pemberian intravena/infus
- Tidak ada manifestasi perdarahan
- Pada malaria berat di RS perifer/Puskesmas
Dosis :
- Hari 1 : 1,6mg/kgBB tiap 12 jam;
- hari 2-5 : 1,6mg/kgBB/hari

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Interna Publishing; 2015; hal 618-23
32
 Obat Anti Malaria
 Kina HCl (1 ampul = 500mg/2ml)
Pemberian orang dewasa:
Loading dose, Kina Hidrochloride 20 mg/kg BB diberikan per infus
selama 4 jam, diikuti selanjutnya dengan dosis 10 mg/kg BB dengan interval 8
jam, dihitung mulai dari pemberian pertama. Kecepatan infus tidak boleh
melebihi 5 mg/kg BB/jam. Apabila dalam 48 jam tidak ada perbaikan, dosis
diturunkan sepertiganya, misalnya pemberiannya menjadi 10 mg/kg BB dengan
interval tiap 12 jam.

Kemenkes RI, Buku Saku Tatalaksana Malaria. Hal 14-5

33
 Obat Anti Malaria
 Kina HCl (1 ampul = 500mg/2ml)
Pemberian anak-anak :
Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6 - 8
mg/kg bb) diencerkan dengan Dekstrosa 5 % atau NaCl 0,9 % sebanyak 5 - 10
cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita dapat
minum obat.

Kemenkes RI, Buku Saku Tatalaksana Malaria. Hal 14-5

34
Thank u

35